神经外科手术麻醉..pptVIP

四、诊　断 详细地病史询问和认真地神经系统检查可发现许多颅内压增高的局灶性症状和体征作出初步诊断。 为明确病因，进一步定位和定性诊断，应及时地选择辅助检查 1. CT和MRI 是目前最常用的辅助检查，对颅内占位性病变首选，具有定位和定性价值。 2.脑血管造影 主要用于脑血管畸形和动脉瘤的诊断。 3.头颅X线摄片。 4.腰穿 可用于测压和治疗，但对颅内压增高明显的有引发脑疝的危险，应慎重，故临床目前很少采用，只有在疑有颅内炎症或蛛网膜下腔出血的病人选用 颅内压增高诊断的辅助检查 五、颅内高压的处理 基本原则： ①对慢性颅内高压要明确原发病因，对因治疗； ②对于威胁生命安全的严重颅内高压必须采取紧急措施处理，同时要维持循环系统稳定和呼吸道通畅，以确保脑组织灌注和充分供氧； ③要注意掌握降低颅内压的时机 （一）药物降低颅内压 1.渗透性脱水剂 甘露醇，临床常用20%的溶液，主张用小剂量如0.25~0.5g/kg于15 ~45min内静脉输注完毕，必要时可6~8h重复1次。 甘露醇输入后10~ 15min颅内压开始下降，30~45min达到作用高峰，预内压可降低50%~90％，持续1h后逐渐回升，4~6h后颅内压可回升到用药前的水平 （一）药物降低颅内压 2.袢利尿药 呋噻咪（速尿），一般以20mg静脉注射，必要时可重复，直至小便明显增多为止。静脉注射后 30min开始发挥降低颅内压的作用，可持续5~7小时以上。 3.肾上腺皮质激素 首选地塞米松，一般10~30mg静脉注射或滴注，其次氢化可的松100~300mg静脉滴注。肾上腺皮质激素对脑水肿的预防作用强于逆转脑水肿的作用 （二） 生理性降颅内压措施 （1）过度通气:PaCO2维持于25~30mmHg,以有效控制颅内压。一般不小于25mmHg,不超过1h （2）低温疗法 低温可降低代谢率，体温每降低1℃，脑耗氧量降低约5％ ,32~35 ℃为宜 （3）脑室外引流 宜在伤后72小时以后进行 （4）体位 采用头高足低位 （5）维持循环稳定 （三）病因治疗 是处理颅内压增高最理想的方法。 如及时切除颅内肿瘤，清除颅内血肿，摘除 脑脓肿等； 对于梗阻性或交通性脑积水可采用CSF分流 手术解除颅内高压。 ①病变切除；②减压术；③脑脊液分流术 第四节 颅脑手术麻醉的注意事项 （一）调控颅内压 神经外科手术围麻醉期调控颅内压的主要任务是降低颅内压。强调麻醉诱导平稳、确保呼吸道畅通、避免缺氧和二氧化碳蓄积是有效预防颅内压升高的重要措施 颅脑手术麻醉的注意事项 （二）选择合适的呼吸方式 颅脑手术病人术中一般建议采用机械控制呼吸，以确保供氧和排出二氧化碳。 对于术中依靠观察呼吸来了解病情和手术损伤情况的病人，应予保留自主呼吸 注意事项 （三）控制性低血压 目的：减少手术出血，减少输血机会；提供清晰的手术视野。 注意：但时间不宜过长，关键操作步骤结束后即尽量使血压恢复至接近正常状态。 （四）特殊体位 某些颅脑手术中可能要求变换体位，在肌肉松弛状态下要注意避免体位搬动过程中患者肢体损伤，尤其要保护好气管导管；坐位要预防低血压 注意事项 （五）液体管理 总原则： 1.维持正常血容量保证脑和其他脏器灌注； 2.维持高于正常的血浆渗透压降低脑渗透含量； 3.限制使用含糖液，避免加重脑损伤 术中要严格记录出入量，根据血压、CVP、尿量及时调整输液种类和速度 注意事项 （六）加强麻醉期间监测 1. ECG 4. ETCO2 2. BP 5 . Urine 3. CVP 6. ICP （七）脑功能保护 目的：降低脑代谢；加强能量供应；维持脑血流 方法：1.药物：巴比妥类；挥发性麻醉药；钙通道 阻滞剂；胰岛素。 2.低温：浅低温（33~35度） 3.血液稀释 Hct 32~34% 注意事项 第五节 常见颅脑手术的麻醉特点 一、颅 脑 创 伤 病情特点： 1.大部分为急诊性质，术前准备的时间短。 2.多为饱胃，诱导期返流误吸可能性大。 3.患者多数伴有颅内压升高和意识障碍。 4.丘脑、脑干和边缘系统损伤或脑疝患者随时可能发生呼吸心跳停止。 5.可能伴随全身多器官系统的严重损伤 6.多伴有低氧血症和凝血功能障碍 颅 脑 创 伤 紧急治疗流程： 1.采用Glasgow昏迷评分判断意识； 2.对伤情做出全面判断； 3.建立气道行机械通气； 4.早期开始液体复苏； 5.降低I