改压疮护理的新进展2..docVIP

压疮护理的新进展 压疮的定义 皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处，一般由压力或压力联合剪切力引起。通常在骨隆突处等易受压部位。与周围的组织相比，该部位可能有疼痛、硬肿 或松软，皮温升高或降低。完整的或开放/破溃的血清性水疱，也可以表现为一个浅表开放的粉红色创面， 周围无坏死组织的溃疡，有时甚至较干燥 3、Ⅲ期：全层皮肤组织缺损，可见皮下脂肪，但骨骼、肌腱或肌肉尚未显露或不可探及。 临床表现：伤口可能存在坏死组织或腐肉、潜行或窦道深度随解剖部位的不同而具有不同表现例如：鼻、耳、枕部、足踝等部位因缺乏皮下组织， 可能表现为表浅溃疡。 而富含脂肪的部位，例如臀部，即使Ⅲ 期压疮，溃疡也可能已经侵犯了深部的组织。 4、Ⅳ期：全层皮肤组织缺损，伴骨骼、肌腱或肌肉外露，可以显露或探及外露的骨骼或肌腱 。 临床表现伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂,常伴有潜行和窦道。 深度取决于其解剖位置，例如:鼻、耳、枕部足踝部因缺乏皮下组织， 可能表现为表浅溃疡也可以深及肌肉和/或筋膜肌腱、关节囊，严重时可导致骨髓炎。局部皮肤完整，但褪色的皮肤己出现颜色改变，例如紫色、 褐红色，充血水疱和瘀伤，与周围组织比较，这些受损区域可先出现疼痛、硬结、糜烂、松软、潮湿、皮温升高或降低。但溃疡完全被创面的腐肉、包括黄色、 黄褐色、灰色、绿色或棕褐色)和(或)焦痂 (棕褐色、褐色或黑色)所覆盖，无法确定其实际缺损深度，彻底清除坏死组织和/或焦痂，暴露出创面基底可帮助确定其实际深度和分期。清创前通常渗液较少，甚至干燥，痂下感染时 可出现溢脓、恶臭。 ：踝部或足跟部稳定的焦痴(干燥、黏附牢固、完整且无发红或波动)，相当于机体自然的(或生物的)屏障，不应去除气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，特别是水肿和肥胖者更不宜使用。 局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。 热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤消毒剂 避免使用增加压力的姿势，90度侧卧位或半卧位在骶尾部形成较大的剪切力翻身90度使双侧髋关节骨突处直接受压导致压疮的机率大大增加。翻身30度为宜更换体位应该是30度角倾斜的位置（右侧，背部，左侧），如果患者可以耐受或者医疗状况允许的话，可以使用俯卧的姿势。 独自搬动危重病人尽量减少摩擦力和剪切力，避免拖、拉、拽。 频繁、过度清洁皮肤可增强皮肤的抗摩擦力。 使用烤灯等使皮肤干燥→组织细胞代谢剂需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死 避免涂抹凡士林等油性剂→无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍创面局部吹氧使创面结薄痂。不利于伤口愈合。正确的用氧方式：提高血液中的氧饱和度，高压氧有效不必要的清创：不可分期压疮固定的焦痂（干燥、附着紧密、完整且无红肿或波动性）相当于“机体天然的（生物的）遮盖物”，不应该被清除 过多的运用机械性创：对于抵抗力低下的患者，应更多的运用自溶性情创。 不正确的消毒水：伤口严禁用碘伏消毒，因碘伏有破坏组织的作用。慎用双氧水最好应用生理盐水或林格氏液。 换药频次不正确：临床上普遍存在换药过频过度的情况，尤其是爬皮期，应延长至3~5天换药一次。Ⅰ期压疮的敷料选择透明贴溃疡贴渗液吸收贴皮肤保护膜改善局部供血供氧减少摩擦，减轻局部压力吸收皮肤分泌物，保持皮肤的PH值维持适宜温度 Ⅱ期压疮的Ⅰ期压疮 敷料选择水凝胶敷料 伤口边缘至周围2cm处用0.5%碘伏消毒，稍干后用水凝胶敷料封闭伤口，超过边缘2cm，最初一周隔日更换一次，一周后，3-5天更换一次。 Ⅲ-Ⅳ期压疮存在硬痂—可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（24-48h可使痂皮软化） 疑有感染的伤口，禁用密闭性湿性愈合敷料伤口 渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口——（1）水凝胶（清创）+泡沫敷料（2）美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存在有感染的伤口肉芽新鲜，要注意保护，促进肉芽生长盐水纱布湿敷根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填 +纱布或封闭敷料覆盖 不可分期压疮的 有坏死组织∕腐肉、硬痂清创，去除坏死组织，减少感染 2、 伤口清创是基本的处理原则 3、没有红、肿、浮动或渗出的—保留干痂一旦出现红、肿、浮动或渗出时—清创 可疑深部组织损伤的处理 严禁强烈和快速的清创早期可使用水胶体敷料，使表皮软化，自溶性清创密切观察伤口变化消毒清洁，自然愈合伤口变干，伤口愈合时间长自溶性清创压疮湿性换药：避免双氧水、络合碘的刺激，不须完全无菌，用生理盐水或林格氏液清洗干净创面，创造一个湿性自然的环境，让细胞自由生长(实践证明，湿性环境较干性环境更利于细胞的生长），促使创面早愈合 （2）压疮湿性环境生长：湿润的环境，渗出物不结痂，坏死组织液化快、生肌快