肾性贫血的治疗 ..pptVIP

* 制作人、汇报人 李 难 指导老师 王 立 媛 肾性贫血 肾性贫血的诊断 肾性贫血的原因 何时开始贫血的检查 贫血的监测指标 铁剂的应用 红细胞生成刺激剂的应用 * 目录 贫血的诊断标准 成年男性130g/L 成年女性120g/L WHO，2001 成年男性120g/L 成年女性（非妊娠）110g/L （妊娠）100g/L 《内科学》，第8版 * 肾性贫血的临床诊断 ①患者患有慢性肾脏病(CKD)，并已有肾功能损害； ②Hb已达到上述贫血诊断标准； ③能够除外CKD以外因素所致贫血 * 肾性贫血的原因 红细胞生成减少 促红细胞生成素（EPO）产生减少 铁缺乏 红细胞生成抑制因子 其它造血原料的缺乏 继发性甲状旁腺功能亢进 铝中毒 红细胞破坏增加 失血 * 何时开始贫血的检查 存在慢性肾功能不全（Scr≥2mg/dl) 出现下述情况之一： 成年女性血红蛋白 11g/dl 绝经期后女性及成年男性病人血红蛋白 12g/dl * 评价贫血的指标 血红蛋白 红细胞压积 血样在室温下贮存时Hgb的稳定性较Hct好 网织红细胞计数 铁参数 血清铁蛋白 转铁蛋白饱和度 大便潜血 * 铁剂的应用 * 铁状态的评价 铁状态的评价指标 血清铁蛋白(SF) 转铁蛋白饱和度(TSAT) 网织红细胞血红蛋白含量（CHr），目标值 29 pg/cell。 * 铁状态的监测频率 每3个月监测一次 当出现以下情况时需要增加铁状态的监测频率，以决定是否开始、继续或停止铁剂治疗 开始ESA 治疗时 调整ESA 剂量时 有出血存在时 静脉铁剂治疗后监测疗效时 有其他导致铁状态改变的情况，如合并感染未控制 * 铁剂治疗的指征 CKD 贫血患者如果出现以下情况应给予铁剂治疗： 绝对铁缺乏，即TSAT 20%，非透析和腹膜透析患者SF 100μg/L，血液透析患者SF 200μ g/L。 SF 在200~ 500μ g/L 间，和（或）TSAT≤30%时，如果血红蛋白有望升高，ESA 用量有望降低，应给予补铁治疗。 原则上SF 500μ g/L 不应推荐使用静脉补铁治疗。 * 首次使用注意有无过敏反应，小剂量起用 静脉铁期间，根据补充剂量动态复查血清铁 全身活动性感染时禁用静脉铁剂治疗 铁蛋白是急性时相反应蛋白，在炎症、肿瘤、肝病的时候也会升高 * 应用静脉铁剂的注意事项 铁剂的用法和用量 原则 非透析患者及腹膜透析患者可先试用口服途径补铁，或根据铁缺乏状态直接应用静脉铁剂治疗。 血液透析患者起始应优先选择静脉途径补铁。 * 补铁治疗一：口服补铁 口服补铁 剂量： 成人剂量：200mg 元素铁/d，分2-3次服用 制剂 硫酸亚铁（含20%元素铁） 葡萄糖酸亚铁（含12%元素铁） 琥珀酸亚铁（含33%元素铁） * 铁剂的用法和用量 补铁治疗二：静脉铁剂 静脉补铁 包括右旋糖苷铁；葡萄糖酸铁；蔗糖酸铁 治疗剂量 绝对铁缺乏的成年血透病人，每次透析时静脉注射100mg qd*10次 维持性铁剂治疗及功能性铁缺乏的病人，推荐每周静脉注射静脉铁剂25mg-100mg * 铁剂的用法和用量 增加细菌感染的发生率 氧化应激反应增加，增加动脉粥样硬化的危险 过多铁沉积在脏器，影响脏器功能 * 铁过量的危害 红细胞生成刺激剂的应用 * 红细胞生成刺激剂（ESA）的种类 第1 代ESA：重组人红细胞生成素（EPO） 第2 代ESA： 达依泊汀（Darbepoetin） 第3 代ESA: 持续性红细胞生成素受体激活剂（甲氧聚二醇重组人促红素注射液） * 疗前准备:处理好各种导致贫血的可逆性因素（包括铁缺乏和炎性状态等） 治疗时机：血红蛋白100 g/L 靶目标:血红蛋白110 g/L; 但不推荐130 g/L 以上 * EPO的用法、用量及调整 EPO 初始剂量 初始剂量建议为每周80~ 120 IU/kg ，分2-3次/周，皮下注射。 静脉注射需要增加剂量30-50% * EPO的剂量调整 初始目标血红蛋白每月增加10-20 g/L，3-4月达标 如果4 周内血红蛋白增幅超过20 g/L，应减少剂量25-50%， 如果4周内血红蛋白增加10g/L，增加剂量25%。 初始治疗期间，监测血红蛋白水平每月1 -2次； 推荐在EPO治疗4 周后再调整剂量 * EPO的维持治疗 剂量约为初始剂量的75%，有个体差异 CKD 非透析患者每