浅谈颅内破裂动脉瘤的治疗方案选择.docVIP

精品论文 参考文献 浅谈颅内破裂动脉瘤的治疗方案选择 王永哲 (河南省唐河县人民医院 473400) 　　 　　【摘要】随着显微外科、颅底外科、尤其是血管内神经外科及神经麻醉及术中神经电生理监测等相关学科的发展，颅内动脉瘤的治疗安全性显著提高。现就当前颅内未破裂动脉瘤的治疗选择手术夹闭、血管内栓塞及保守治疗等进行对比讨论，以飨读者。 　　【关键词】颅脑动脉瘤 手术夹闭 血管内栓塞 　　【中图分类号】R732.2+1 【文献标识码】B 【文章编号】1672-5085（2013）49-0277-02 　　颅内动脉瘤一旦破裂出血，就具有较高致残率和死亡率，并且随着破裂次数的增加，致残和致死率明显增加。尤其对有过蛛网膜下腔出血史的患者，如何采取及时安全有效的措施，防止第二次破裂。目前治疗颅内动脉瘤的方法 主要有两种：弹簧圈栓塞和手术夹闭。相对于手术夹闭，弹簧圈栓塞是较新的手段，最早被作为不适合手术夹闭动脉瘤的替代方法。随着20多年的发展，以及新材料不断地被推出，已成为可以和手术疗效媲美的方法。 　　1 动脉瘤再破裂的风险 　　多项研究显示，颅内动脉瘤首次破裂后短期内再次破裂出血的概率比较高。“颅内动脉瘤和蛛网膜下腔出血协助组”的统计结果第1周内的再出血率为10%，第2周内的再出血率为12%，第3周内为6.9%，第4周内为8.2%，之后再出血率锐减。第1周末和第2周初为出血高峰期。总体讲，前2周内再出血率很高，而24h内再出血率最高。而二次出血后，在院内死亡率达到41%～46%，总体死亡率高达60%左右[1]。因此，动脉瘤首次出血后必须尽早进行有效的治疗。 　　2 治疗时机的选择 　　原则上，对破裂动脉瘤均应早期进行治疗，尤其处于Hunt-HessI-Ⅳ级的患者，尽量在72h内治疗。 目前比较有争议的是，Hunt-HessV级的患者，即使对动脉瘤进行有效的治疗，其预后也比较差。因此，很多学者主张，若患者临床表现没有改善，就给予保守治疗。弹簧圈栓塞治疗所提供的证据显示，应该对Hunt-HessV级患者进行积极的治疗。由于栓塞不加重脑损伤，也不受颅压高的影响，即使在严重脑血管痉挛的状况下，也可以进行治疗，故普遍主张，可随时对破裂动脉瘤进行介入栓塞治疗。而开颅夹闭动脉瘤导致脑损伤进一步加重，也容易受到脑肿胀的影响而不利于显露动脉瘤。因此，主张在蛛网膜下腔出血3d内或者出血14h以后再进行手术治疗。但考虑到手术等待期间的再出血和死亡，目前普遍认为，应该尽早行夹闭手术。有关研究显示，手术时机并不影响患者的后期结果。 　　3 治疗方法的选择 　　弹簧圈栓塞治疗：GDC自1995年得到美国食品药品监督管理局（FDA）的批准后，应用于临床治疗颅内动脉瘤以来，至今已经有了很大的发展，如更加柔顺的弹簧圈适应动脉瘤的形态；顺应性和操作性更强的微导管和导丝提高到位率；生物弹簧圈、膨胀弹簧圈和液体栓塞剂提高栓塞率并降低栓塞后再通率。但弹簧圈栓塞治疗仍然存在着一定风险。并发症有穿刺部位血肿、对比剂过敏、假性动脉瘤、感染、动脉夹层损伤、载瘤动脉闭塞、血栓形成及术中动脉瘤破裂等，其中最常见的为后两种。动脉瘤有时不能达到完全栓塞，存在一定的再通率和再出血的风险，而且随着动脉瘤的增大，再通和出血的风险亦增加[2]。 　　手术夹闭：手术夹闭作为动脉瘤治疗的标准，虽然能够非常有效地防止动脉瘤破裂，但据文献报道[3]，仍然存在比例非常低的夹闭不全（5.2%）、复发（1.5%）和再出血（0.26%）。同时，术中存在动脉瘤破裂、载瘤动脉狭窄、穿支动脉损伤、脑挫伤、感染和再出血等风险。有关手术夹闭安全性的问题，总体并发症率为11%左右。 　　栓塞和夹闭的对比：弹簧圈栓塞的安全性较手术夹闭更高一些。 　　4 目前我国颅内破裂动脉瘤治疗的现状 　　单纯从技术角度评价，我国神经介入水平和显微神经外科手术并不逊色于发达国家。但是由于国情特殊，我们在颅内破裂动脉瘤的诊治过程中，存在很多特殊和困难的问题，如临床就诊的患者，90%为破裂动脉瘤；70%～80%为小动脉瘤。技术水平发展非常不均衡，能够进行高水平治疗的医疗中心少；经济条件限制治疗的合理选择等。以人口基数计算，我国发病的患者应该很多，但是目前得到有效治疗的患者数量有限，分析可能的原因：①部分患者和医师对疾病认识不够，没有进一步追查蛛网膜下腔出血的病因；②患者出血后没有及时进行病因治疗，导致再破裂、出血、死亡。此外，医疗条件较差的地区根本没有技术条件对动脉瘤进行检查和治疗，贫困地区和人群受经济条件的限制无法进行选择，患者长途转运的安全性无法得到保障，这些都为治疗的安全性和有???性设置了障碍。只有在经济较发达和