中心静脉穿刺插管术222222222222.ppt

中 心 静 脉 穿 刺 插 管 术 穿 刺 解 剖 图 历史与发展 作为一种操作技术,二十年前的麻醉学专著就有穿刺方法的介绍. 穿刺用具是套管留置针和针内硅胶导管. 所用导管材料易折断,易附着血栓,所以不能长期保留. 现在为穿刺后通过金属导丝置入导管可达几十公分. 现在的导管材料保留时间长(可达76天之多)防止血栓形成 目前通过中心静脉导管可以测肺动脉嵌压,更加准确的指导治疗. 适 应 症 外周静脉穿刺困难者 需进行血流动力学监测者 抢救时,短时间内须快速大量输入液体者 静脉营养及化疗需输入高渗性液体者 需按装起搏器或心导管检查者 禁 忌 症 凝血功能障碍者 穿刺部位感染或皮肤疾患者 穿刺侧近端静脉回流障碍者 穿 刺 径 路 锁骨下径路锁骨下静脉插管 锁骨上径路锁骨下静脉插管 颈内静脉插管 股静脉插管 以上径路均为双侧 穿 刺 置 管 用 具 穿 刺 置 管 用 具 穿 刺 置 管 用 具 操 作 过 程 选择穿刺点(根据需要及术者经验) 病人根据穿刺要求摆好体位 打开穿刺包 戴无菌手套 用碘伏原液或碘酒酒精消毒以穿刺点为中心直径不小于20cm范围皮肤 铺无菌洞巾 清醒病人穿刺及固定范围局部以2％利多卡因浸润 操 作 过 程 注射器内装入2—3ml肝素盐水连接穿刺针 穿刺(双手执针左手在前右手在后并向针栓稍施负压)见到回血后穿刺针继续向前推进2mm 左手固定穿刺针右手置入导丝 操　作　过　程 将皮肤扩张器沿导丝扩张穿刺径路（注意长度应少于穿刺深度０．５cm左右以避免增加血管壁损伤 操　作　过　程 退出皮肤扩张器 将中心静脉导管沿导丝送入中心静脉（长度根据穿刺部位而定） 退出导丝左手拇指堵住导管柄以防空气进入中心静脉 穿 刺 过 程 注射器内装入4ml肝素盐水 连接导管 回抽气泡及静脉血证实导管位置无误 注射器尾部向上向导管内注入肝素盐水 边推边关闭导管夹 旋上肝素帽 准备与输液管连接 穿 刺 过 程 穿刺点皮肤处缝合固定导管 缝合蝶形固定器 酒精消毒穿刺点为中心直径10cm范围皮肤干燥后　用边长1.5--2cm正方形　2—4层碘伏纱布覆盖穿刺点　用直径不小于7cm的无菌贴膜粘贴 合 并 症 气胸 锁骨下和颈静脉径路易发生 前者为主 国外报道1--10％ 本院312例气胸1例为0.32％ 锁骨下动脉损伤 原因为不易压迫止血 完 全靠自行凝血 比较凶险 血栓性静脉炎 表现为穿刺远端肢体水肿 穿刺部位感染 与穿刺时局部出血有关 　　　　 合 并 症 导管相关性血行感染 　　　　 (Catheter-Related Bloodstream Infection) 　　是留置中心静脉导管最严重的并发症 发生率为4--8％　病死率为10--20％ 　以下情况可以考虑导管热 　不能解释的突发寒战高热体温39°C以上 　局部红肿及脓性分泌物出现 　局部无改变　插管＞48小时　体温＞39°C　也考虑导管热　　　　 　　 合 并 症 需要说明的几个问题 导管相关性血行感染的诊断需要有细菌 学的证据支持 因上述原因拔管的病人有80--85％细菌培养阴性 　　导管细菌培养方法输液前从导管抽血1ml 输液半小时抽外周血5ml拔管留头部3--5ml 三者细菌培养为同一菌种即可确诊 　　现在有一种抗感染的中心静脉导管国内已应用 护　理　要　求 保留时间　一般要求两周　曾有保留76天的 　　　　　病例　与换药质量有关 换药时间　夏季每日1—2次　夏秋冬季每日 　　　　　一次 换药方法　以穿刺点为中心酒精消毒2—3次 　　　　　干燥后用边长1.5—2cm 2—4层 　　　　　碘伏纱布（将干纱布置于中等湿 度碘伏棉球中浸湿即可 )覆盖穿刺 点后用不小于7cm的无菌贴膜粘贴