高血压及糖尿病的综合防治教材课件.ppt

高血压患者随访管理 管理步骤1-分级和分层： ——根据患者血压级别，结合相关危险因素进行患者危险分层。实行分级随访管理；如果由于条件限制或信息缺乏而不能实施危险分层，可按照血压级别分级管理。 做 什 么？ 怎 么 做？ 做什么？ 围绕重点慢病防治 ——社区综合防治分类指导意见(修改中) 怎么做？ ——高血压防治方案 ——糖尿病防治方案 明确工作目标 明确各类机构职责和具体任务 以社区为基础，“三个人群”、“三个环节”相结合 临床药物治疗 病人自我管理 高危人群干预 深入社区人群健康教育 怎么做？ 高血压、糖尿病社区综合防治目的 规范社区防治的各项措施 加强社区慢病三级预防 建立各机构参与的综合防治模式 健全队伍，提高能力 控制疾病，改善健康水平 具体工作目标 通过健康教育提高人群知识水平，降低危险因素水平 识辨高危人群，开展高危人群管理和干预措施 提高社区人群高血压、糖尿病的早诊早治率 具体工作目标 开展病人管理和随访，落实临床预防性措施 发展病人自我管理技能 提高社区卫生服务人员知识和技能，规范服务和管理 探索建立疾控、临床、社区卫生服务机构参与的综合防治模式 如何分工协作？ 在社区综合防治中 疾控机构的职责与任务 从人群防治的角度，制定防治策略和措施 促进政策发展 开展防治网络(机构、人员)建设 组织落实社区慢病综合的各项措施 对基层实施机构进行技术指导和培训 开展示范、试点 进行督导、质控和效果评价 在社区综合防治中 临床机构的职责与任务 建立慢病规范诊疗的示范门诊，落实临床预防措施 参与社区慢病患者管理和高危人群干预 是患者诊断、管理和随访中的一个重要环节环节 参与对社区卫生服务机构的技术指导和培训 参与疾控机构组织的督导、质控和效果评价 在社区综合防治中 社区卫生服务机构的职责与任务 开展社区诊断，收集居民健康的基础信息 实施患者管理、随访和干预 开展高危人群早发现、管理和干预 开展社区健康教育和危险因素干预 定期开展人员培训，并接受技术指导 进行内部督导和质控，并定期进行效果评价 探索适宜的防治模式 患者的发现、登记和随访管理 1、患者的发现、登记 患者的发现和登记 患者的发现和登记是社区高血压、糖尿病预防和控制过程中的第一步，是利用现有资源，采用适的机会和手段，检出高血压和糖尿病患者（高危人群），并记录患者的健康相关信息，为进一步开展社区高血压和糖尿病管理奠定基础。 发现和登记只是高血压和糖尿病预防和控制工作的一个重要过程，高血压管理是目的。 目的 早诊断、早治疗和及早纳入管理 尽早通过行为干预和药物治疗有效的控制血压和血糖水平 最大限度地减少或延缓高血压和糖尿病的并发症发生。 发现渠道 机会性筛查（被动） ——就诊发现：医生在诊疗过程中，通过血压测量和血糖检查来发现或确诊高血压和糖尿病患者，且将其纳入管理。 ——社区血压测量点：如在社区所在的药店、医院以及社区居委会等场所设置血压测量点，提供环境支持，增加检出高血压的机会。 发现渠道 机会性筛查 —— 优点：简便易开展，对资源要求比较低 ——缺点：就诊患者范围有限，检出患者比例比较低，特别是知晓率比较低的地区 发现渠道 重点人群筛查 ——首诊测量血压：各医疗机构（包括社区）门诊对首次就诊的35岁以上患者测量血压，以早期发现高血压患者。 ——高危人群筛查：根据设立的筛查条件（如35岁以上）开展筛查、检出高血压和糖尿病患者。 *不提倡单纯为获得患病率而进行高危人筛查 发现渠道 重点人群筛查（主动） ——优点：筛查效率比较高 ——缺点：需要政策支持，需要医院的配合 糖尿病高危人群界定 1．糖调节受损（IFG和IGT）者 2．有糖尿病家族史者 3．肥胖和超重者 4．妊娠糖尿病患者和曾有分娩巨大儿的妇女 5．高血压或高血脂患者 6．年龄45岁以上和缺乏体力活动者 发现渠道 建立健康档案 ——通过在社区建立人群健康档案时的血压测量和病史询问，发现高血压和糖尿病患者。 ——优点：在发现高血压、糖尿病患者及高危人群的同时可以发现其他相关信息 ——缺点：需要较多资源支持 发现渠道 健康体检 ——定期或不定期的从业人员健康体检，单位组织健康检查时检出高血压和糖尿病患者，特别是无症状高血压和糖尿病患者。 收集社区确诊患者信息：利用家庭访视等机会，收集不在社区确诊的高血压和糖尿病患者信息。 推荐采用方法 推荐： 开始： 逐步开展健康档案的建档（主要发现）和首诊测量血压和机会性筛查（补充发现） 最终： 全面建立社区健康档案和高危人群筛查（主要发现），机会性筛查和执行首诊测量血压（补充发现）规定 糖尿病筛查方法 推荐：口服葡萄糖耐量试验（OGT