关节内骨折治疗原则教材课件.pptVIP

关节内骨折治疗原则;影响关节的骨折;第 * /69页;关节内骨折;解剖复位，重建稳定性，同时保存血液供应，使患者及患肢早期活动。 不仅考虑内固定的优劣，更把骨折的处理作为一个整体进行全面考量。 概念中心在于理解关节骨折与骨干骨折具有非常不同的生物学需求。;间接暴力;Case1;直接暴力;;;Case; ;Case;;; ;劈裂骨折 压缩骨折 撕脱骨折 骨软骨骨折 骺离骨折 ;年龄;症状;诊断; 二维或三维CT骨折重建可以提供关节骨折块的数量、位置、是否存在压缩骨折块、干骺端骨折线的位置以及损伤的总体形态等额外信息，有利于在手术之前确定放置螺钉及内植物的位置。 ;损伤机制--有助于确定软组织损伤程度（特别是高能量损伤） 有关节骨折脱位很可能伴有血管神经损伤，一定要检查肢体的循环情况 严重或粉碎性骨折伴有肢体畸形应作牵引位X线拍片 一旦有关节面塌陷骨折应作手术切开复位;预后;治疗方式;充分了解损伤机制 仔细询问病史，全面的临床体检和影象学检查，为术前提供详尽的治疗计划 下肢一定要注意力线，否则术后会疼痛和加速关节退变。骨折后轴线的异常排列和关节表面没有复位，改变了负荷通过关节时的传递，可以导致关节软骨应力的增加， ;成人关节面骨折的修复更依赖于早期解剖复位，坚强内固定和早期功能锻炼 保护和修复关节周围的软组织 不能即时手术应立即作牵引或外固定支架恢复肢体的负重线，特别是下肢 利用未骨折的关节面和对侧关节面作为骨折块复位的参考。 ;多断片骨折均可使用夹板法固定。关节骨折需要解剖复位及绝对稳定性以促进关节软骨的愈合及使早期活动成为可能，这对于最终恢复良好功能是必须的。 关节面的裂隙或台阶，这种结构改变很快会影响关节的稳定性，并产生疼痛和影响关节的运动。 伴随出现的炎性反应会导致关节内广泛纤维化，不恰当的制动或手术都会加重这种病理变化。由于这种原因，采取闭合复位和外固定进行关节内骨折的治疗常常会失败。 ;影响关节骨折的术后恢复 早期短暂的关节固定可促进周围软组织的修复，包括肿胀消退，血肿吸收，控制炎症和减少术后皮肤坏死的可能性 ; ;外伤后7-10天，内分泌反应与临床肿胀和炎症的消失是相关的。 超过2-3周会使手术更加困难 手术干预的时间及方式必须取决于周围软组 织的损伤程度及患者的生理需求。 ;手术经路 关节面复位 植骨 固定 术中C臂X线机 软组织重建 术后康复;关节周围软组织较薄，注意皮瓣血供 手术野应充分暴露 手术切口选择应考虑术后早期功能操练 注意损伤血管神经组织 术毕关闭伤口时皮肤张力不应过大 关闭伤口必须十分严密;麻醉条件必须充分 正确对合骨折端作复位整合 手法操作必须十分轻柔，以免关节面进一步碎裂 关节面尽可能对合平整 用植骨填充骨折端间隙 同时修补关节内和周围的主要组织和处理韧带的适当紧张性 下肢力线;骨折复位和植骨;固定必须十分牢固而不用石膏等外固定 固定方法多种多样，需有一定经验 骨端边缘缺骨损，植骨后用支持钢板作固定 内固定外留部分应妥善处理，以免影响术后关节操练 对内固定欠牢固者术后关节操练2-3周用石膏作固定 早期用石膏固定易关节强直，以后有作关节粘连松解可能;;右肱骨髁间粉碎性骨折;2D-CT（冠状位）;2D-CT（矢状位）;Case1;Case1;Case1;Case2;Case2;Case2;Case2;术前X线;Case3;Case3;Case3;Case3;Case3;Case4;Case4;右股??下端骨折;Case4;Case5;Case5;Case6;Case7;处境十分棘手 争取在6-8小时内作彻底清创 在手术清创过程中，应当同时进行关节面的复位和临时或永久固定，以便当进行正式的重建时，所有的骨折块都存在，以便进行最终的重建。 必须完全用软组织复盖关节腔 必要时直接或间接开放伤口，作延期或二期关闭伤口 内固定尽可能简单，少用 必要时早期采用外固定支架;一期清创外固定;;;;;;;;早期关节功能操练是良好结果的关键 等长，等张，等惯和等动训练 认真拟定康复计划 有专业人员指导 及时处理康复治疗中出现的并发症;MitchellShepard：经解剖复位，塌陷关节面的有效固定和术后早期持续关节被动活动可促进关节面透明软骨的修复;小结;关节内骨折的制动使关节僵硬 关节内骨折经切开复位和内固定后的制动使关节更加僵硬 塌陷的关节面不可能经闭合手法和牵引后得到复位 大片关节面塌陷不可能被纤维软骨所充填和修复，这种由移位所造成的关节不稳定将会是永久性的 由骨质下的未分化间质细胞进行修复。Salter等证实关节损伤后制动，由于缺乏营养和血管翳的形成将导致关节僵硬和关节软骨退变。 ;小结;谢谢