腔镜手术的麻醉教材课件.pptVIP

（三）麻醉选择 1、全身麻醉 气管插管 + 肌肉松弛药 施行控制呼吸 优点 有利于保证适当麻醉深度和维持有效通气； 避免膈肌运动，利于手术操作； 在监测PaCO2下可随时保持MV在正常范围 （三）麻醉选择 2 硬膜外麻醉 优点 病人清醒，可代偿性↑MV；咽喉反射存在； 缺点 对膈肌刺激及胆囊牵引→肩臂放射性疼痛 注意 平面Ｔ4～Ｔ12（胆囊、胃和膈疝） 或Ｔ6～Ｓ5（妇产科、直肠、阑尾）； 疼痛时减慢充气速度外，辅助麻醉性镇痛药 （三）麻醉选择 3 复合脊髓硬膜外麻醉（CSEA） 常用 4 全身麻醉复合硬膜外麻醉 5 局部麻醉 诊断性检查 （三）麻醉选择 2 硬膜外麻醉 优点 病人清醒，可代偿性↑MV；咽喉反射存在； 缺点 对膈肌刺激及胆囊牵引→肩臂放射性疼痛 注意 平面Ｔ4～Ｔ12（胆囊、胃和膈疝） 或Ｔ6～Ｓ5（妇产科、直肠、阑尾）； 疼痛时减慢充气速度外，辅助麻醉性镇痛药 （四）麻醉管理 多数推荐气管内插管全麻 手术时间一般较短，要求麻醉诱导快、苏醒快、并发症少 选用对循环影响轻的短效麻醉药物：芬太尼、乙咪酯或咪唑安定与卡肌宁复合诱导插管；N2O与安氟醚或异氟醚维持 正常病人即使维持正常的通气量，术后呼酸及CO2 排出量↑也会持续1h 以上。因此肺贮量受限的病人，术后过早拨管促使自主呼吸时易出现高二氧化碳血症及酸中毒。 （五）麻醉监测 应特别强调对呼吸与循环功能的监测 常规监测血压、心率、ETCO2、PaCO2、SpO2、气道压等 肺部疾病时，CO2 气腹、IAP 升高及麻醉使ETCO2与PaCO2相关性降低，推荐动脉血气监测 三 、并发症 1、术后恶心呕吐 （PONV） 腹腔镜胆囊切除术后最常见（62%）的并发症 机制 仍不清楚：可能包括气腹对胃肠的机械性压迫；迷走神经未梢的刺激和牵拉；CO2 扩张脑血管引起颅内压升高 因素 女性；肥胖、胆囊手术；OPs 预防 术前胃管、常规止吐药；手术结束前恩丹西酮4mg；地塞米松与恩丹西酮联用药效更长。 2. 术后疼痛——1 腹腔镜显著减轻了术后疼痛 但疼痛是多因素的、剧烈的（80%需OPs镇痛） 原因复杂：膈神经牵拉；术中腹膜内酸性环境；术后腹内残留气体；充入气体的湿度和体积；切口；与N2O相比， CO2更易引起不适 疼痛性质： 内脏痛 胆道绞痛（胆囊切除） 牵涉性痛 膈神经受牵张；术后早期有时较剧烈，可能持续达2 周以上 术后疼痛 2 ——预防和处理 局部麻醉 ： 切口处； 腹腔内局麻药（80ml0.5%利多卡因或0.125%布比卡因和肾上腺素）； 输卵管浸润； 右膈下 使IAP12mmHg 防止IAP一过性升高和长期充气 用湿化及温暖的气体 手术结束时清除残留气体 超前镇痛 3、呼吸并发症 ——1 CO2 皮下气肿 原因 （意外情况）：充气套管针放置不当，气腹针没有穿透腹壁而进行充气；IAP过高、皮肤切口小而腹膜戳孔松弛也是诱因 后果 吸收后会引起严重高二氧化碳血症 处理 立即停止充入CO2，并改行经腹胆囊切除术；观察呼吸情况，首先应排除气胸。 呼吸并发症 ——2 气胸，纵隔气肿，心包气肿 原因 CO2经腔静脉及主动脉周围的软组织从腹腔进入纵隔。尤其是张力性气胸更易发生于腹腔镜胃折底术。 潜在危险 呼吸和循环障碍，胸肺顺应性↓、气道压↑ 处理 立即解除气腹，胸腔穿刺和胸腔闭式引流术，并迅速查看膈肌是否有缺损 腔镜手术的麻醉 Anesthesia for Scopic Surgery 第一节腹腔镜手术的麻醉 Anesthesia for Laparoscopic Surgery 历史 外科对病理生理的了解和解剖知识的↑，设备的改善，使腔镜的诊断和治疗得以发展 起于70’s初，多种妇产科疾病的诊、治 1987年 首例腹腔镜胆囊切除术（LPC） 优点：创伤小，安全，简单，术后恢复期短，住院时间短、术后疼痛时间减少等优点 “Keyhole surgery” 目前广泛应用：胃肠道，妇产和泌尿外科 腹腔镜主要部件 气腹系统： 气腹机、气腹针、与针相连的硅胶管、二氧化碳 摄像显示系统 腹腔镜、摄像头、信号转换器、监视器、录象机 冷光源系统 高频电刀 腹腔镜器械：套管针、电凝钩、剪刀、抓钩 腹腔镜手术的特点 损伤轻、痛苦少、术后恢复快，住院日少 腹腔内吹入CO2(腹腔内压达20～25 cmH2O) 手术中常有体位变化 腹腔镜视野有限且高倍放大、出血量不容易估计 腹壁美容效果和盆腔粘连少，节省医疗开支 手术视野