侵袭性真菌感染诊断和治疗教材课件.pptVIP

侵袭性真菌感染诊断和治疗 ;一、重症患者IFI的流行病学 ;（一）ICU患者侵袭性真菌感染的发病率;器官移植受者的真菌感染发病率;（二）ICU患者侵袭性真菌感染的重要病原菌;（一）致病性念珠菌;（二）致病性曲霉;（三）致病性隐球菌 ;（四）双相真菌;（五）致病性接合菌 ;（六）卡氏肺孢子菌;三、IFI定义;四、重症患者IFI的诊断;与治疗相关性因素：a、各种侵入性操作： 机械通气48小时、留置血管内导管、留置尿管、气管插管/气管切开、包括腹膜透析在内的血液净化治疗等 b、药物治疗： 长时间使用3种或3种以上抗菌药物（尤其是广谱抗生素）、多成份输血、全胃肠外营养、任何剂量的激素治疗等 c、高危腹部外科手术： 包括下列情况：消化道穿孔24小时、反复穿孔、存在消化道瘘、腹壁切口裂开、有可能导致肠壁完整性发生破坏的手术及急诊再次腹腔手术等 ;高危的实体器官移植受者,如： a、肝移植伴有下列危险因素： 再次移植、术中大量输血、移植后早期（3天内）出现真菌定植、较长的手术时间、肾功能不全、移植后继发细菌感染等 b、心脏移植伴有下列危险因素： 再次手术、CMV感染(巨细胞病毒）、移植后需要透析、病区在2个月内曾有其他患者发生侵袭性曲霉感染等 c、肾移植伴有下列危险因素: 年龄＞40岁、糖尿病、CMV感染、移植后伴细菌感染、术后出现中性粒细胞减少症等 d、肺移植伴有下列危险因素： 术前曲霉支气管定植、合并呼吸道细菌感染、CMV感染、皮质类固醇治疗等;临床特征： （1）主要特征：存在相应部位感染的特殊影像学改变的证据;（2）次要特征：满足可疑感染部位的相应症状、体征、至少一项支持感染的实验室证据（常规或生化检查）三项中的两项。如： ① 呼吸系统： 近期有呼吸道感染症状或体征加重的表现；呼吸道分泌物检查提示有感染或影像学出现新的、非典型的肺部浸润影 ② 腹腔： 具有弥漫性/局灶性腹膜炎的症状或体征，可有或无全身感染表现；腹腔引流管、腹膜透析管或腹腔穿刺液标本生化或常规检查异常;③ 泌尿系统： 具有尿频、尿急或尿痛等尿路刺激症状；对于留置尿管超过7天的患者，当有上述症状或体征并发现尿液中有絮状团块样物漂浮或沉于尿袋时也应考虑 ④ 中枢神经系统： 具有中枢神经系统局灶性症状或体征（如：精神异常、癫痫、偏瘫、脑膜刺激征等）；脑脊液检查示生化或细胞数异常，而未见病原体及恶性细胞 ⑤ 血源性： 当出现眼底异常、心脏超声提示瓣膜赘生物、皮下结节等表现而血培养阴性时，临床能除外其它的感染部位，也要高度怀疑存在血源性真菌感染 ;3、微生物学检查： 所有标本应为新鲜、合格标本 血液 胸、腹水 未留置尿管情况下，连续2份尿样培养呈酵母菌阳性或尿检见念珠菌管型 直接导尿术获得的尿样培养呈酵母菌阳性 直接镜检/细胞学检查发现菌丝/孢子或真菌培养阳性 更换尿管前后两次获得的两份尿样培养呈酵母菌阳性;气道分泌物（各种手段获取的标本）直接镜检/细胞学检查发现菌丝/孢子或真菌培养阳性 经胸、腹、盆腔引流管/腹膜透析管等留取的引流液直接镜检/细胞学检查发现菌丝/孢子或真菌培养阳性 经脑室引流管留取的标本直接镜检/细胞学检查发现菌丝/孢子或培养阳性 血液标本半乳甘露聚糖抗原（GM）或β-1，3-D葡聚糖（G试验）检测连续两次阳性 ;(五)、重症患者IFI的预防;（二）靶向预防 对于存在免疫功能抑制的患者，预防用药可以减少其尿路真菌感染的发生，同时呼吸道真菌感染和真菌血症的发生率也表现出下降趋势 在ICU中，需要进行预防治疗，其中包括有高危因素的粒缺患者，接受免疫抑制治疗的高危肿瘤患者；具有高危因素的肝移植和胰腺移植患者；高危的HIV感染患者 对于存在免疫功能抑制的患者，预防治疗应当持续到完全的免疫抑制治疗过程结束，或者持续到免疫抑制已经出现缓解 推荐意见3：对于免疫功能抑制的重症患者应该进行抗真菌药物预防治疗。(A级);ICU中部分患者，例如机械通气超过48小时，预期的ICU停留时间超过72小时；吻合口漏；感染性休克的患者等，均为IFI的高危人群，研究显示出预防治疗的优势 但近期的荟萃分析显示，预防性用药虽然降低了真菌感染的发生率，但未能改善预后，同时存在出现耐药和花费增加的问题 推荐意见4：对于ICU中无免疫抑制的患者一般不进行抗真菌药物预防治疗。( C级) ;可供选用的药物及特点;（三）预防性抗真菌药物种类的选择 氟康唑对于预防大部分非光滑、非克柔的念珠菌感染 伊曲康唑的抗菌谱广，可以扩展到曲霉和非白念珠菌 预防性应用伏立康唑可减少肺移植患者和异基因骨髓干细胞移植等患者曲霉感染的发生，但一级和二级预防的研究尚在进行中;棘白菌素类，例如卡泊芬净和米卡芬净，用于IFI的预防是有效而安全的 两性霉素B脱氧胆酸盐因其输注相关反应和肾毒性，故一般不适合应用于预防治疗