胸腔积液治疗教材课件.pptVIP

* （2011：93-95题共用题干） 患者，男，74岁。因发热、咳嗽、呼吸困难1周来院。查体：体温38.8℃，脉率80次/分，血压140/80mmHg，未见颈静脉充盈，右中下肺叩浊，语音震颤减弱，呼吸音消失，左肺可闻散在干性罗音，心界向左扩大，心律不整，心率100次/分，未闻杂音，腹（—） 93、该患者的主要疾病是 A 肺炎；B 气胸；C 胸腔积液；D 心力衰竭 94、该患者还可能出现的体征是 A 气管向左移位；B 可闻胸膜摩擦音；C 双侧肋间隙变窄；D 左上肺支气管呼吸音 95、为明确病因，应采取的最佳检查方法是 A 胸部CT；B 胸部B超；C 胸部X线片；D 胸腔穿刺 胸部异常叩诊音 胸腔积液 Damoiseau曲线（达摩索）：也称胸腔积液曲线，是指中等量胸腔积液患者坐位时，积液的上界呈一弓形线，该线的最低点位于对侧脊柱旁，最高点在腋后线上，由此向下方下降。 Garland三角区：Damoiseau曲线和脊柱之间呈浊鼓音的倒置三角区。 Grocco三角区：在健侧的脊柱旁，叩得的三角形浊音区。 Skoda叩响：叩诊前胸部时，于积液区浊音界上方靠近肺门处，亦可叩得一浊鼓音区。 不伴有胸膜增厚粘连的中等量积液的患者可叩得积液区上界的Damoiseau线,积液区后上方的Garland三角,积液区前上方的Scoda浊鼓音区以及健侧后下方脊柱旁的Grocco三角等体征。 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低 低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、黏液性水肿 壁层胸膜淋巴引流障碍 癌症淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等 损伤 主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等，产生血胸、脓胸和乳糜胸。 医源性 药物、放射治疗、消化内镜检查和治疗、支气管动脉栓塞术等 （二） 临床表现 1 症状： （1）呼吸困难是最常见的症状，多伴有胸痛和咳嗽。 （2）积液量少于0.3～0.5L时症状多不明显。 （3）大量积液时心悸及呼吸困难更加明显。 2 体征 少量积液时，可无明显体征，或可触及胸膜摩擦感及闻及胸膜摩擦音。 中至大量积液时，患侧胸廓饱满，触觉语颤减弱，局部叩诊浊音，呼吸音减低或消失。可伴有气管、纵隔向健侧移位。 （北医题库）男性，23岁，5天前受凉后出现咳嗽、低热及右胸刺痛，后感活动后气促。查体：右下肺语颤减弱，叩诊呈浊音，浊音上方可及支气管呼吸音，其下方呼吸音减弱以至消失，以下最可能的诊断是 D A 右下肺大叶性肺炎；B 支原体肺炎 C 自发性气胸；D 渗出性胸膜炎 E 右下肺干酪性肺炎 （三） 辅助检查 漏出液 渗出液 外观 透明清亮，静置不凝固 草黄色，稍混浊 细胞 常少于100×10^6/L，以淋巴细胞与间皮细胞为主 白细胞常超过500×10^6/L。脓胸时白细胞多达10000×106/L以上 蛋白质 30g/L；清蛋白为主；胸水/血清比值小于0.5；定性阴性 30g/L，胸水/血清比值大于0.5；定性阳性 乳酸脱氢酶( LDH) 小于200U/L；胸水/血清比值小于0.6 大于200U/L；胸水/血清比值大于0.6 比重 1.016～1.018 1.018 白话记忆： 渗出液指标均高于漏出液；漏出液是液体漏出——无炎性细胞——无蛋白质漏出——所以蛋白定性阴性；胸水蛋白/血清蛋白小于0.5；比重降低 （北医题库）关于胸腔积液渗出液的叙述，下列哪项不正确 A 细胞数500×10^6/L B 胸液李凡他试验（—） C 蛋白含量≥30g/L，胸液/血清0.5 D 胸液LDH200U/L，胸液LDH/血液LDH0.6 E 胸液多为混浊 2 X线检查 极小量的游离性胸腔积液，胸部X线仅见肋膈角变钝； 积液量增多时显示有向外侧、向上的弧形上缘的积液影； 大量积液时患侧胸部致密影，气管和纵隔推向健侧。 液气胸时有气液平面。 3 超声检查 超声探测胸腔积液的灵敏度高，定位准确。 4 胸膜活检 经皮闭式胸膜活检对胸腔积液病因诊断有重要意义。 （四） 诊断与鉴别诊断 1确定有无胸腔积液 中量以上的胸腔积液诊断不难，少量积液(0. 3L)仅表现肋膈角变钝，B超、CT等检查可确定有无胸腔积液。 2 区别漏出液和渗出液 目前多根据Light标准，尤其对蛋白质浓度在25～35g/L者，符合以下任何1条可诊断为渗出液：①胸腔积液/血清蛋白比例0.5；②胸腔积液/血清LDH比例0.6；③胸腔积液LDH水平大于血清正常值高限的三分之二。 3 寻找胸腔积液的病因 漏出液常见病因是充血性心力衰竭、肾病综合征、肝硬化等； 渗出液最常见的病因为结核性胸膜炎，其次是恶性肿瘤和细菌感染。 （专家提醒：充血性心力衰竭是漏出液的最常见病因） （北医题库）下列疾