重症患者的皮肤护理1PPT.ppt

不明确分期的压力性损伤 全层组织被掩盖，全层皮肤和组织缺损，其表面的腐肉或焦痂掩盖了组织损伤的程度。 只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深度，明确分期。 一旦腐肉和坏死组织去除后，将会呈现3期或4期压力性损伤。在缺血性肢体或足跟易存在不明确分期的压力性损伤 当焦痂干燥、附着（贴壁）、完整、 无红斑或波动感时不应将其去除。 不明确分期的压力性损伤 不明确分期的压力性损伤 有坏死组织∕腐肉、硬痂清创，去除坏死组织，减少感染 没有红、肿、浮动或渗出的—保留干痂 一旦出现红、肿、浮动或渗出时—清创 深部组织压力性损伤 皮肤局部出现持久性非苍白性发红、褐红色或紫色，或表皮分离后出现暗红色伤口床或性水疱，颜色发生改变前往往会有疼痛和温度变化。 在骨隆突处强烈的压力和（或）持续的压力和剪切力会致使该损伤的出现。 伤口可能会迅速发展，呈现真正的组织损伤，经过处理后或可能无组织损伤 如果出现坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其他潜在结构，表明全层组织损伤 （不明确分期，3期或4期压力性损伤）。 深部组织压力性损伤 深部组织损伤 谨慎处理！ 不能被表象所迷惑 取得患者及家属的同意 明确可能存在的深部损害 严禁强烈和快速的清创 早期可使用水胶体敷料，使表皮软化，自溶性清创 密切观察伤口变化 湿性愈合的优点 调节创面氧张力，促进毛细血管的形成 有利于坏死组织和纤维蛋白的溶解 促进多种生长因子释放 保持创面恒温，利于组织生长 无结痂形成，避免新生肉芽组织的再次机械性损伤 保护创面的神经末梢，减轻疼痛 附加的压力性损伤定义 医疗器械相关性压力性损伤：该概念描述了损伤的原因。医疗器械相关性压力性损伤，是指由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤，损伤部位形状通常与医疗器械形状一致。这一类损伤可以根据上述分期系统进行分期。引流管、气管插管、仪器导线、面罩、石膏等。 粘膜压力性损伤：由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤。由于这些损伤组织的解剖特点，这一类损伤无法进行分期。 ——医疗器械相关压疮 ——医疗器械相关压疮 压疮上报程序 对新入科患者做压疮危险因素评估，压疮高危病人，由接收者填写《压疮危险性评估表》及《皮肤观察记录表》，一式两份。报告护士长，护士长审查后签字。24h内报护理部，护理部核查后签字、存档。评估由管床护士每周一次，病情变化者随时评估。 带入压疮者详细记录压疮情况，每周一次，有变化者随时记录。 出院时《皮肤观察记录表》，详细记录压疮皮肤情况，并注明，交一份到护理部，一份留科室存档。 转科《皮肤观察记录表》详细记录压疮皮肤情况随病历交下一科室。 * * 压疮管理制度 Braden 评分表 项 目 1 分 2 分 3 分 4 分 感觉 完全受限 非常受限 轻度受限 未受限 潮湿 持久潮湿 十分潮湿 偶尔潮湿 很少潮湿 活动情况 卧床不起 局限于椅 扶助行走 活动自如 行动能力 完全不能 严重限制 轻度限制 不受限制 营养 严重不良 不良 中等 良好 摩擦力和剪切力 有 有潜在危险 无 Braden 评分表 分数 6—23分 越低越危险 轻度危险 15—18分 中度危险 13—14分 高度危险 10—12分 极度危险 9分以下 概念：失禁性皮炎（Incontinence associated dermatitis IAD）是粪便和（或）尿液与皮肤长期接触引起的刺激性皮炎。 表现：皮肤表面潮红、瘙痒、疼痛、破损、甚至伴感染 失禁性皮炎 影响：严重影响患者生活质量，增加护理人员的工作量及护理难度！ 对于IAD永远是预防胜于治疗 危急重症病人失禁性皮炎 疾病原因—大小便失禁、水样便： ·抗菌素大量应用导致菌群失调 ·不适当肠道高营养治疗 ·肠道感染 ·下消化道出血 ·使用胃肠动力药或缓泻剂 ·肛门括约肌松弛 危急重症病人失禁性皮炎 护理方面的原因： ·护理评估不到位，处置不准确 ·会阴清洁、隔离不到位，表皮、真皮受损害 ·使用纸尿裤包裹，不透气 ·不适当的清洗方法及反复擦拭，致机械性损伤 卧床病人，压力与摩擦力在潮湿