颈动脉狭窄介入诊疗指导规范. pptxPPT.pptx

中国颈动脉狭窄 介入诊疗指导规范 胜利油田中心医院 脑科医院 2015年9月18日 脑血管病是我国致死致残率最高的疾病，其中颈动脉狭窄是缺血性脑卒中的常见发病原因。已有多项随机试验证实颈动脉内膜剥脱术（carotid endarterectomy,CEA）能够有效降低颈动脉狭窄患者的卒中风险。近年来，随着介入治疗器械和技术的进步，颈动脉支架成形术（carotid artery stenting,CAS）正在成为可能替代CEA的一种微创、安全和有效的颈动脉狭窄血流重建手段。本规范依据国内外重要CAS指南内容和最新循证医学的证据编写，目的是为脑卒中筛査和防控基地医院有美医师提供临床参考。 前 言 3 一、颈动脉粥样硬化性疾病的自然病史 北美症状性颈动脉狭窄内膜剥脱术试验（North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial,NASCET）对症状性颈动脉狭窄程度与卒中风险的关系有清晰的描述。在18个月的内科药物治疗期间狭窄程度为70％-79％的患者卒中风险为19％，狭窄程度为80％-89％的患者卒中风险为33％，狭窄程度为90％-99％的患者卒中风险为33％。对于近全闭塞的患者风险下降。 4 一、颈动脉粥样硬化性疾病的自然病史 但对于无症状患者卒中风险与狭窄严重程度间的关系在其它研究中尚不明确。早期的研究显示≥75％无症状狭窄患者累积的年卒中风险超过5％，无症林颈动脉狭窄外科试验（symptomatic Carotid Surgery Trial，ACST）显示狭窄程度≥7％药物治疗的患者中5年同侧卒中或死亡率仅为4.7％。越来越多的研究显示在积极的药物治疗下无症状中重度颈动脉狭窄患者神经系统事件发生率相对较低。 7 三、颈动脉狭窄程度及斑块性状的评估 对于怀疑由于颈动脉狭窄而导致一过性视网膜缺血或半球定位症状的患者及无症状筛査患者，建议首先选择无创性影像方法进行检査。如果不适合用超声检査或者结果不清楚难以确诊，可以应用磁共振血管成像（MRA）或CT血管成像（CTA）来评估颈动脉狭窄。经导管血管造影术对一些病例的确诊是必要的，尤其是当多种无创性影像检査结果不一致时。 8 三、颈动脉狭窄程度及斑块性状的评估 双功能超声将二维实时成像与多普勒流量分析结合起来评估靶血管，通过测量血流速度间接反映狭窄的程度，但在确定或排除70％以上颈动脉重度狭窄时其敏感性和特异性相对较低。双功能超声技术作为一种无创、简易、廉价、相对准确的颈动脉狭窄评估手段，推荐在症状性颈动脉狭窄和无症状筛査患者中首先使用。 双功能超声 9 三、颈动脉狭窄程度及斑块性状的评估 MRA能够无创的生成颈动脉图像，是由于流动血液的射频信号有别于周围软组织，从而可以采用特殊的技术如3D-TOF对动脉管腔直接成像。由于平扫MRA图像质量容易受到一些因素的影响，常高估狭窄程度，现在还是越来越倾向于使用对比剂增强的MRA，通过放大流动血液与周围组织之间的相对信号强度，从而对颈动脉管径做出更准确的评估；高品质对比剂增强MRA可以为主动脉弓、颈动脉和脑动脉提供清晰的解剖成像。 磁共振血管成像 10 三、颈动脉狭窄程度及斑块性状的评估 MRA对动脉钙化的不敏感是其相对于颈动脉超声和CTA的明显优势。M R A评估颅外颈动脉狭窄的局限在于高估狭窄程度，以及不能将接近闭塞的狭窄和完全闭塞区分开来。此外部分患者因幽闭恐惧症、过度肥胖或植入过磁性不兼容设备如起搏器或除颤器等而不能进行MRA检査。 磁共振血管成像 11 三、颈动脉狭窄程度及斑块性状的评估 与MRA—样，CTA可以显示从主动脉弓到Willis环的解剖形态，多维重建分析还可以对非常迂曲的血管进行评价。但管壁钙化会影响管腔狭窄评估的准确性，当严重狭窄剩余管腔直径接近CT系统的分辨率极限时，体积平均化也会影响检测的准确性。 CT血管成像 12 三、颈动脉狭窄程度及斑块性状的评估 目前研究表明，CTA的效果可以与经导管血管造影相媲美，敏感性达到100％，特异性为63％（95％的可信区间为25％-88％）；对于70％以下的颈动脉狭窄，其阴性预测值达到100％。需要指出的是要准确评估病变局部应多种重建技术联合应用。 CT血管成像 13 三、颈动脉狭窄程度及斑块性状的评估 常规数字减影血管造影（DSA）依然是评估颅外颈动脉狭窄的金标准，是其它血管成像方法的比较标准。有很多种方法用来测量颈动脉的狭窄程度，但是不同的方法间存在明显的差异，目前国际上多采用NASCET试验中的测量方法（示意图），并在多数临床试验中应用。血