麻醉并发症与麻醉记录单PPT.pptx

麻醉并发症与记录单背景麻醉并发症不可避免 发生率永远不会为零充分沟通 并不能避免法律诉讼的产生麻醉并发症发生后，恰当的评估，处理和全面、准确的医疗文件记录对消除和减小不利后果是至关重要的所有的麻醉医师都会难以避免患者出现各种不良症状，在美国，大多数麻醉医师会在他们职业生涯的某个时刻，在不同程度地牵扯进医疗事故诉讼。因此，麻醉从业者们不仅应该预料到医疗诉讼是他们职业生涯的一部分，还应取得适当的，有针对性的医疗事故保险，有效范围足以覆盖他们工作的社区。当突发事件出现时，麻醉医生必须提出恰当的，有针对性的鉴别诊断，寻求必要的会诊建议，并执行相应的治疗方案，以最大程度减轻对患者的伤害。因为官方机构会对以设备和操作为标准的质量保证进行审查，所以恰当的病例文件记录很有帮助。偏离可接受范围的操作很可能在麻醉从业者的质量保证文档中被提及。假设不良后果导致了诉讼，病例记录就反映了事件发生时医师的各种行为。当麻醉服务提供者被询问有关案件的细节时，这已经过了许多年了。尽管记忆会褪色，但清晰而完整的麻醉记录能够提供令人信服的证据，表明医师发现了并发症，进行了恰当的处理。 20世纪90年代，ASA麻醉相关索赔案件中引起索赔的前3位原因为死亡（22%），神经损伤（18%）和脑损伤（9%）。在2009年，一个基于NHS诉讼记录的报告分析指出，麻醉并发症相关投诉占到投诉总量的2.5%，并占国民健康服务相关投诉的2.4%。不良事件≠索赔案件导致可预防性麻醉事故的常见设备故障呼吸回路监护仪呼吸机麻醉机喉镜800例麻醉记录单质量检查分析BA总结 麻醉记录质量缺陷现象比较普遍《中国病案》2006年广东新华医院抽查2004年全年的麻醉记录800份麻醉记录中585份存在不同程度的缺陷占所检查记录的73.13%。一般项目包括姓名性别年龄科别床号住院病历号、血压、心率、呼吸、频率、入液量、尿量以及麻醉方式、麻醉前用药、ASA分级写错的有52例麻醉手术步骤、时间描写不完整的73例遗漏或错写术中补液种类、数量、出入量记录不准确的47例手术前与手术后诊断名称与实际不符的108例对参加手术人员记录错误56例术前情况记录不全的75例术后随诊记录和麻醉小结缺如的55例麻醉名称不符合要求的119例总结麻醉总结未找出麻醉操作中的优势缺点和存在的问题特别对操作困难获得成功或失败的没加以分析总结对术中出现的各种并发症或意外的原因处理和效果未作深入分析和讨论根据麻醉深度，镇痛，肌松，控制内脏牵拉反应，呼吸和循环系统变化对麻醉效果未作出客观评价术后随访 头痛未记录头痛部位发作时间持续时间体位于与头痛关系椎管内麻醉对麻醉作用消退时间有无出现感觉异常如发生时间持续时间范围及处理效果 穿刺点有无红肿压痛或其它感染征象未作记录对颈丛臂丛阻滞麻醉作用消退时间和有无感觉异常无记录对呼吸是否正常有无胸闷及持续时间发育是否正常上臂活动情况均未作出任何描述讨论麻醉文件的记录0201正常是远远不够的在病例中记录治疗过程中的特殊体位有助于改善理疗护理水平，这一措施有助于医护人员更加关注患者的体位正常|顺利详细记录插管顺利吸氧去氮 诱导平稳 2级视野 未见出血与损伤 气囊充气 听诊呼吸音对称 刻度 管号 二氧化碳监测未记录眼保护用贴膜封闭保护眼睛以防角膜擦伤俯卧位放置头垫 检查眼睛鼻子气管插管没有受压点腰椎麻醉穿刺次数 入路 置管的深度 效果 无脊麻症状拔管吸痰 套囊放气 拔管 未见出血与损伤通气良好未记录尺神经保护旋后 正中位动脉 深静脉消毒过程 穿刺次数 确认标准 波形预先完成麻醉记录对操作过程记载不完善时间记载不准确 或自相矛盾重要数据缺失麻醉总结中有关并发症的记录不完整或分析不深入没有仔细检查麻醉记录就签字未记录与患者家属的谈话 留下纠纷隐患记录文件时未获得相关医生签字 证实麻醉记录常见问题麻醉记录单书写质量评分标准评分.docx 麻醉记录单书写质量评分标准评分.docx麻醉记录单质量评分标准