特发性膜性肾病的治疗进展 黄敏.docVIP

精品论文 参考文献 特发性膜性肾病的治疗进展 黄敏 （1.上海市浦东新区三林社区卫生服务中心，上海，200124； 　　2.上海市浦东新区浦南医院，上海，200126） 　　特发性膜性肾病（idiopathic membranous nephropathy，IMN）是以肾小球基底膜上皮细胞下免疫复合物沉积伴肾小球基底膜弥漫增厚为特征的一组疾病。其发病机制可能与某些抗原的自身抗体与该抗原结合后脱落并沉着于上皮细胞，再激活补体引起损害有关。[1]据报道，未经治疗的IMN患者，约34%-62%的患者进展为肾功能不全，14%-56%的患者自发缓解。[2]可见，本病预后差别较大，自然病程长，存在着较大的肾功能恶化及病情自发缓解这两种相反的倾向，故对于IMN的治疗至今还没有公认的最佳方案。目前，临床上对于IMN的治疗主要分为非免疫抑制性治疗和免疫抑制剂治疗。 　　1 非免疫抑制性治疗 　　对于24h尿蛋白定量＜3.5g，以及血浆白蛋白??常或轻度减低、肾功能未受损的患者，一般给予非免疫抑制剂治疗。治疗方案通过严格控制饮食，减少蛋白质的摄入，从而减少尿蛋白，以减轻尿蛋白本身对间质肾小管的损害；药物上主要使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）来达到减少蛋白尿的作用。Garozzo[3]等，通过调查2001-2005年间在意大利肾活检注册表注册，并诊断为IMN的患者，发现有23.4%的患者选用ACEI和ARB作为治疗方案；分别有41%和52%的患者在接受类固醇和免疫抑制剂治疗的同时，使用ACEI、ARB作为辅助药物。在疗效方面，Kosmadakis等[4]分别使用ACEI（赖诺普利LIS）和ARB（氯沙坦LOS）对27IMN例患者（平均年龄51.3plusmn;15.4岁）进行治疗。结果发现，ACEI和ARB都能显著改善肾功能，而两者之间没有明显差异。 　　除此之外，还有进一步的研究报道，完全的RAS阻断剂可能更优于对IMN的治疗。Fervenza等[5]在研究中将单独使用RAS阻断剂与使用RAS阻断剂加免疫抑制剂治疗IMN的方案进行了比较。研究共纳入54例肾活检为IMN的患者，所有的患者均给予RAS阻断剂治疗，其中36例患者加用免疫抑制剂，并分别于治疗的第12、24、60个月进行记录。结果发现，加用免疫抑制剂组在12、24、60个月的尿蛋白分别为3.2、1.7、1.1g/24h；而???用RAS阻断剂组的尿蛋白分别为3.0、1.1和0.32g/24h。60个月后，研究中没有患者发展至ESRD，而加用免疫抑制剂组的患者有显著的严重并发症。至于肾功能和蛋白尿的减少，两组病人没有显著的差异。 　　2免疫抑制剂治疗 　　正如在上面的研究中提到的，免疫抑制剂的治疗通常会带来巨大的副作用，产生严重的并发症，但是从另一方面来说，免疫抑制剂对IMN的治疗也是相当有效的。然而，其中单独运用糖皮质激素的治疗方案不被推荐使用。有大量的临床循证医学研究显示，单独使用糖皮质激素对IMN患者的临床缓解及肾功能的保护方面均无明显益处。因此，目前的治疗方案大多以糖皮质激素联合其他免疫抑制剂或单独使用某种免疫抑制剂为主。 　　2.1 细胞毒性药物 　　目前在临床上使用较多的细胞毒性药物主要包括本丁酸氮芥（CH）、环磷酰胺（CTX）等。细胞毒性药物联合糖皮质激素治疗IMN的经典方案是为我们所熟知的Ponticelli等[6]通过一个设计严谨的前瞻性随机对照研究，提出的6个月甲基泼尼松龙联合苯丁酸氮芥（MP+CH）的周期性治疗。随访10年的结果证实，此治疗方案具有降低蛋白尿和保护肾功能的作用。在这之后，Ponticelli等[7]又对比了MP+CTX和MP+CH治疗的疗效。结果显示，MP+CTX治疗有效并优于MP+CH。近年来，这两个治疗方案作为一线方案被频繁使用，也收到了良好的效果。有许多学者对这两个治疗方案进行了研究。例如Idasiak-Piechocka等[8]观察性研究了低剂量的CH联合激素在IMN患者治疗上的运用。研究观察了经肾活检诊断为IMN的患者32例，所有患者均给予静脉注射MP冲击治疗（500mg/D，连续3天），随后口服强的松（初始剂量为每天1mg/kg，8周后逐渐减量，6个月后减至5mg/D的维持剂量）治疗，并同时服用CH（2mg，一天两次，持续6个月）。结果显示完全缓解14例（47.3%），部分缓解16例（50%）；有2例在1年后复发；研究中的所有患者均没有出现严重的副作用，只有4例因为大剂量的糖皮质激素的使用产生糖耐量受损。另一方面，Eriguchi等[9]则进行了一项关于CTX联合泼尼松的前瞻性队列研究。研究共纳入103例表现为肾病综合征的IMN患者，接受CTX（前3个月50mg/D，后三个月25mg/D）联合强的松（第