特殊神经外科手术的麻醉.docVIP

精品论文 参考文献 特殊神经外科手术的麻醉 李秀慧 (黑龙江省大庆市第四医院 163712) 【中图分类号】R614 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）09-0170-02 【关键词】 特殊　神经外科　麻醉 1 颅后窝手术的麻醉 颅后窝位于小脑幕下方，包括脑桥、延髓、小脑和众多颅神经，是呼吸和心血管功能的调节中枢，同时也是脑脊液流出道和主要感觉、运动通路所在区域。颅后窝病变以肿瘤为主，包括小脑半球肿瘤、小脑蚓部肿瘤、第四脑室肿瘤、脑桥小脑角肿瘤和脑干肿瘤。 1.1 术前评估 颅后窝病变患者常表现为不同程度的意识障碍、呼吸抑制和颅神经麻痹。术前评估应包括以下内容: 1.1.1 肺功能：第Ⅸ、X、Ⅺ、Ⅻ对颅神经功能障碍表现为吞咽困难、饮水呛咳、流涎，极易误吸。 1.1.2 ICP：脑蚓部和第四脑室肿瘤易引起梗阻性脑积水，ICP升高出现早，程度重。必要时术前先行脑室引流。 1.1.3 容量状态：呕吐的患者可能存在脱水，并且由于术前为降低ICP使用高渗性利尿剂，容易造成血容量不足，导致麻醉诱导时或摆坐位体位时出现低血压。 1.1.4 电解质和血糖：特别是对于使用利尿剂和激素的患者，极易合并电解质紊乱及高血糖。 1.1.5 心血管功能：鉴别原发和继发性高血压、心律失常等改变。对合并房间隔缺损、室间隔缺损、卵圆孔未闭等患者，须警惕术中发生矛盾性空气栓塞的可能。 1.2 术中管理 1.2.1 监测：坐位下颅后窝手术时须警惕发生静脉空气栓塞的可能，对有可能损伤神经的手术应当进行适宜的神经电生理监测。例如:听神经瘤术中采用脑干听觉诱发电位，躯体感觉诱发电位用于监测脑干缺血，肌电图监测面神经(Ⅶ)功能。 1.2.2 体位：坐位、俯卧位或侧卧位。由于并发症多，现坐位手术日益减少。 1.2.3 麻醉处理：①麻醉诱导力求平稳，避免呛咳、屏气等增加ICP的因素；②在生命中枢的手术操作可导致心血管系统的突然变化，应及时通知手术医生，暂停操作，以免造成不可逆损害，必要时可应用阿托品和beta;受体阻滞剂。 1.3 术后恢复 大部分患者可早期拔管。巨舌、迷走神经损伤或颈部过分后曲易导致术后气道梗阻。延髓及高位颈部手术存在呼吸动力不足危险。术前情况差、手术切除范围大、明显脑水肿或有手术并发症者术后可暂不拔管，进入ICU进行机械通气。 2 垂体瘤手术的麻醉 垂体瘤可以分为功能亢进型、功能减退型和无功能型。功能亢进型包括促皮质激素(ACTH)、生长激素(GH)、促甲状腺素(TSH)及催乳素(PRL)等，单独或合并存在，最常见的是腺体分泌PRL和GH。功能减退型和无功能型多由于颅神经受压而求医，如视交叉压迫引起视野缩小、视力减弱，颅神经Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ受压引起眼肌运动异常。 2.1 术前评估 2.1.1 功能亢进的病例，PRL异常者一般情况较好，无特殊麻醉问题。 2.1.2 由GH异常造成的肢端肥大症或巨人症，麻醉问题有三方面：①插管难度：患者常有大鼻子、突颌、巨舌、声门下狭窄，部分患者有单侧声带麻痹，术后可能出现呼吸道不通畅。有些患者有关节痛及骨关节肥大而使颈部活动受限，使气管插管困难。②合并疾病：患者可能有心肌病、充血性心力衰竭或心律失常，也可能有冠心病及高血压。③其他内分泌异常：如糖尿病，甲状腺功能减退或亢进、肾上腺皮质及垂体功能的减退，术前应该仔细作出评估。这类患者需大号面罩、大号咽喉镜、长的气管导管，麻醉诱导前必须先吸氧。凡是垂体手术麻醉，应该有良好的监测，特别是麻醉诱导期。麻醉药物的注射应相对缓慢，因为此类患者对麻醉药物比较敏感。 2.2 术中管理 2.2.1 气管插管 一般可快速诱导插管，遇到插管困难时可施行清醒状态下纤维支气管镜引导插管。 2.2.2 手术入路 经颅入路和经蝶窦入路，后者手术创伤小、并发症少，近年多采用此入路。两种入路均可能有血水流入口腔，故应选用带套囊的气管导管，并在插管后作口咽部填塞，封住食道和导管周围，阻止血液从后鼻孔流入胃内及气管内，防止术后发生恶心呕吐和误吸。 2.3 术后恢复 拔管指征完全清醒，肌力恢复，PETCO2lt;35mmHg，SPO2gt;95%，不存在呼吸道梗阻隐患，吞咽反射良好。术中、术后动态监测ACTH或皮质醇变化，适当补充皮质激素。 参 考 文 献 [1]Gelb AW, S