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最新 病历质控基本要点(100页).pptx 100页

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病历质控基本要点; ;病历质控标准及依据;1、病历的属性;2、病历质控的标准;3、医疗相关的法律法规;4、医学知识;病历质控流程管理;一、医院质控体系及架构;;;;10、病案管理人员、院级质控专家 (1)终末病历的专项检查 (2)病案首页填写质量、主要医疗信息有无漏填、错填等情况 (3)主要诊断的选择及诊断名称和手术名称符合ICD-10、ICD-9-CM3要求,各项诊断符合的判断是否正确, (4)出院病历书写规范性、完整性、合法性、逻辑性、排序等进行审查,对单项否决(乙级及丙级)的项目检查 ;;三、病历检查方法;4、重点和难点;5、建立及时的反馈途径;四、明确评价奖惩措施;1、运行病历质量检查表;2、终末病历评分表;3、病历评分等级划分;;六、病历质控流程管理小结;;病历质控要点;一、基本要点(项目质控);二、内容质控;1.医师资格及责任;例1.医生资质;2.患者权益;《中华人民共和国侵权责任法》 第三章第五十六条;3.完整性;;例2.缺医生签名1;4、真实性;真实性直接导致能否作为法律依据;5.客观性;6.准确性;例3.时间不准确;7、及时性;;8.规范性;例4.书写格式不规范性;8、重视三级医师查房;实例操作;一、病历质控存在的常见问题;二、首页质控;主要诊断;例5.非危害最大的疾病;例6.未选择病因诊断;例7.主要编码错误;病例1;;;知识点1:;二、入院病历质控要点;例8.病史不准确;;;三、首次病程;例11.病例特点拷贝现病史;例12. 怀疑诊断未列出病因;例13.诊断依据不足;例14.缺鉴别诊断;四、其他记录质控;例15.病情变化处理不当;病例2;知识点2:GCS评分;知识点3:脑室铸型血肿;;五、抗生素使用不规范;六、告知书检查内容;电子病历质控简介;1、电子病历网络质量控制模式;电子病历网络质量控制模式; ;2、电子病历五大控制功能;3、电子病历对质控的影响;4、指控人员作用的作用;5、电子病历质控方法;例17.基本信息自动提取;例18.检验数据提取;例19.姓名自动过滤;例20.重要医学文书提醒;例21.时限监控;辅助服务;例22.诊断与医嘱关联;;例24.自我评价;例25.科室质控;例26.环节质控;例27.质控科界面;6、电子病历质控难点;;总结;;

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