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伤口评估及记录 伤口造口专科护士 李莹莹 伤口的定义 广义的定义：身体组织结构遭到破坏。 狭义的定义：皮肤组织受损。 伤口临床表现分类 红色伤口 黄色伤口 黑色伤口 粉色伤口 伤口临床表现分类 粉色伤口 有粉红色的上皮化组织； 新生上皮组织娇嫩，正在爬皮阶段。 伤口临床表现分类 红色伤口： 伤口基底部为健康红色肉芽组织 伤口临床表现分类 黑色伤口： 伤口内有坏死组织，软、硬黑痂 伤口评估（wound assessment) 伤口评估是伤口处理的开始 应该贯穿整个治疗过程 是一个动态过程 关系到正确选择方法和敷料 要求客观、准确、符合病人状况 使用必要的工具 局部性评估 全身性评估 全身性评估的内容 年龄 潜在性疾病 糖尿病 贫血 自身免疫性疾病 恶性疾病 血液循环系统功能 营养状况 肥胖 感觉性或者运动性障碍性疾病 心理状态 全身用药情况 局部性评估 创面的类型以及其所处的愈合阶段 创面的大小、深度以及组织丢失量的估计 创面局部临床表现 湿润或者干燥脱水 坏死组织量与肉芽组织的生长情况 渗出物的特点与多少 局部温度 异物 环境异物，如灰尘 敷料纤维或手术缝线 局部感染体征 创面的解剖部位 伤口局部评估 周围皮肤: 颜色 弹性 硬化 水肿 完整性 浸润 皮炎,糜烂. 病人的疼痛度: 从0（无痛）—10（最痛）来记录 伤口测量 二维面积:长宽 结痂伤口需先除去上面结痂, 才可測得深度 使用测量尺 拍照 头 脚 伤口测量 三维面积:长宽深 伤口注水 工具：伤口注膜 探针、棉棒、换药钳/镊 头 脚 伤口测量——窦道,瘘管,潜行 时钟法 举例:六点至九点位置有1.5厘米的腔洞/潜行；四点有3厘米的窦道. 窦道:是异常脓肿通道或脓肿腔导致的通道和盲端. 瘘管:是两个凹陷上皮组织之间的异常连接或一个凹陷上皮组织和皮肤之间的异常连接. 潜行:是伤口边缘与伤口床之间的袋状空穴. 评估工具 无菌棉签 数码尺或米尺 换药包 无菌手套 数字化疼痛估计表 手电筒 数码相机 使用测量工具或参照物 伤口尺 棉棒 换药器械 伤口渗出液 量 - 少量(5ml/24小時) 中量(5-10ml/24小時) 多量(10ml/24小時) - 衡量敷料的干、湿作记录 顏色 - 清澈, 粉紅水样, 黃脓, 黄绿脓, 褐色 气味 - 伤口感染所产生的恶臭味 - 除去不透气敷料時会有气味 康惠尔山 黑色期 黄色期 红色期 粉色期 渗出液 伤口分期 伤口感染 局部性：红、肿、热、痛、脓液、恶臭 全身性：发热、白细胞升高 细菌培养：细菌数大于100000个/ml 伤口延迟愈合 局部评估流程 一视：观察伤口部位、颜色、形状、渗液性状等 二嗅：闻伤口气味 三触：触摸伤口周围组织肿胀的程度和范围 四量：测量伤口大小、深度和营养指标 五摄：摄取照片 六查：作必要的诊断性检查（血液检查、血管检查、病理检查、血糖检查、细菌培养等） 七记是记录评估结果和各种有价值的检查结果 最佳伤口处理方案的步骤 伤口护理的一般原则 最佳5步法 ★全面正确评估患者，包括一般健康状况，局部伤口 情况，社会环境及经济能力 ★确定伤口护理的需求 ★根据具体的需求，选择合适的护理用品 ★必要的支持治疗 ★伤口愈合后的跟踪与患者的健康教育 二、记录 伤口评估记录表 姓名____性别_____年龄____床号____住院号_____评估日期_______ 伤口评估： 伤口类型：外科伤口/压疮/糖尿病溃疡/静脉溃疡/动脉溃疡/癌性伤口/放射性损伤/其他________ 部位_______程度/分期__________长_____宽____深度____潜行_________ 伤口清洁程度：清洁伤口/污染伤口/感染伤口 伤口基底部颜色：红色组织____% 黄色组织____% 黑色组织____% 伤口渗液：量：少量、中量、大量 颜色：清澈、血水样、黄脓、绿黄脓、褐色 气味：无味、有异味、有臭味 伤口组织损害程度：第一期伤口、第二期伤口、第三期伤口、第四期伤口 伤口周围皮肤情况：完整/不完整、温暖/l冷、发红、苍白、浸润、色素沉着、水肿、坏死 疼痛：局部/全身 分级：0（不痛） 1 2 3 4 5