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骨盆骨折之髋臼骨折 制作人：王藜莎 袁伟妮 指导老师：江黛琪 2014.9.12 查房目的 掌握髋臼骨折的临床表现，髋臼骨折的护理 掌握骨钉牵引的注意事项 熟悉下肢深静脉血栓的预防和护理 熟悉坐骨神经损伤的临床表现 了解髋臼骨折术后的功能锻炼 病史介绍 金某某，男，66岁，小学学历，已婚，农民，信仰佛教。 2014年8月1号的8:06因车祸致右髋部及右臂部肿痛，活动受限2小时入院。 入院生命体征： T:36.8 ℃ P:55次/分 R:19次/分BP:149/69mmHg 入院查体：意识清，两侧瞳孔对等，对光反应灵，左眉部创口，在急诊清创缝合，敷料包扎干，颜面部多处皮肤挫伤，右胸部压痛（+），腹部无明显压痛反跳痛，右髋部，右臀部肿胀，压痛（+），活动受限，双下肢肢端血循良，左足趾活动感觉正常，右臀部，右足感觉减退，右踝关节、右足趾背伸困难。Braden评分4+4+1+3+4+3=19分，跌倒评分2分。 现病史：患者2小时前不慎发生车祸，当即感右髋部疼痛难忍，呈持续性，无他处放射痛，无明显缓解因素，伴左眉弓伤口活动性出血，无昏迷，无恶心呕吐，无胸闷胸痛，无腹痛，被他人送致我院急诊，行x线片检查示：右侧髋臼及坐骨骨折，头胸腹CT示颅脑CT平扫未见明显异常。胸部CT平扫未见明显异常。右侧髋臼及坐骨骨折。给予清创缝合后建议住院进一步治疗。急诊经仔细检查后拟“右侧髋臼及坐骨骨折”收住入院。 治疗及护理过程 8-1 医嘱予一级护理，软食，抗炎护胃，股骨髁上骨钉牵引，留置导尿等对症处理。 8-3 患者病情稳定　改二级护理，完善术前准备，待术。 8-4 遵医嘱予甲钴胺注射液500ug肌肉注射 qd。 8-10 5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注 Qd ----异甘草酸镁注射液100mg静脉滴注 Qd 8-14 11:02 定明下午手术，告知禁食禁饮时间，讲解手术麻醉、方式及相关知识，注意休息，保持良好心态，表示理解，待术。 8-15 全麻下行右髋臼骨折切开复位内固定术，术毕返回病房，术后诊断同前。术后麻醉已清醒，意识清，精神软，面色苍黄，唇红，呼吸平，右髋部创口敷料包扎干，创口一条负压引流管，在位，畅，原骨钉牵引处敷料包扎干，右下肢肢端血循良，足背动脉搏动存，右锁骨上深静脉穿刺在位，留置导尿在位，畅，患肢抬高制动，禁饮禁食4-6小时后予清淡易消化无刺激饮食。Braden评分4+4+1+3+4+3=19分，跌倒评分2分。术后医嘱：一级护理，软食，注意肢端血循，抗炎，护胃营养等对症处理。 8-16 08:31 予更换右髋部创口引流管，留置导尿管在位，畅。 11:12 遵医嘱改二级护理 8-18 5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注 Qd 血栓通注射液250mg静脉滴注 Qd 8-19 甲钴胺注射液500ug肌肉注射 qd。 8-20 08:30 予以拔除导尿管，嘱保持会阴部清洁。 13:51 小便未解，见膀胱区充盈，经诱导后无效，给予重新留置导尿，妥善固定，再次宣教相关注意事项。 8-22 16:29 凝血功能：D-二聚体：5.92mg/L，血糖：7.49mmol/L.报告医生，多饮水，在床上功能锻炼，忌甜食。 8-28 11:15 卧床休息，患肢抬高制动，医生指导下功能锻炼，鼓励深呼吸、有效咳嗽，室内禁烟，勿用力排便。尿管留置，在位，畅通。 14：30 泌尿科会诊考虑：前列腺增生，尿潴留。会诊意见：可予试拔导尿管，必要时行尿流动力学检查，继续服用哈乐胶囊等药物，门诊定期随诊。 辅助检查 8.1 CT示：右侧髋臼及坐骨骨折。床边心电图：窦性心律，电轴左偏-43°，提示：左前分支传导阻滞。 8.5CT:右侧股骨下段牵引固定针影，右侧髋臼粉碎性骨折，右侧坐骨骨折。 8.7 B超：肝回声密集。心超：左室舒张功能减退，主动脉瓣轻度返流。X线：腰椎退行性改变。 8.10 动态心电图示：1.窦性心律不齐。2.偶发多源房性早搏伴短串房性心动过速（偶见室性差异性传导及成对）。3.偶发室性早搏。4.ST-T动态改变。 正常值范围 日期 正常值范围 日期 患者目前情况 神志清，面唇可，呼吸平，两侧瞳孔对等，对光反应灵，术后切口已拆线，愈合良好，无压痛、肿胀。腹部无明显压痛、反跳痛。双下肢肢端血循良，左足趾活动感觉正常，右足趾背身困难，有麻木感。留置导尿在位，引流畅，尿色清。Braden评分4+4+1+3+4+3=19分，跌倒评分2分。 护理诊断？ 主要护理问题 躯体活动障碍：与髋臼骨折术后肢体制动有关。 疼痛：与骨折术后