王撰写课程.pptx

如何撰写精神病病史; 目录 一、患者的一般情况 二、主诉 三、现病史 四、既往史 五、个人史、婚育史、月经史 六、家族史 七、体格检查 八、辅助检查 九、精神检查 十、小结、诊断、鉴别诊断 ;一、患者的一般情况 包括姓名、性别、年龄、名族、婚姻状况、出生地、职业、家庭与单位地址（联络方式）、入院时间、住院次数、病史陈述者与患者关系、供史可靠程度、记录时间。 二、主诉 促使患者就诊的主要症状及持续时间。 ;三、现病史 包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 1、发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因 或诱因 2、主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的性 质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 ; 3、伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 4、发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断等名称需加引号（“”）以示区别。 5、发病以来的一般情况：简要记录患者发病后的精神状态（有无消极、冲动、出走、藏药等行为）、睡眠、食欲、大、小便、体重等情况。 6、与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。 ; 四、既往史 患者过去的健康与疾病情况。包括既往一般健康情况、器质性与躯体疾 病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。 五、个人史、婚育史、月经史 1、个人史：记录出生地及长期居留地，生长发育情况（包括母孕期状 况、第几胎、是否顺产）；学习、生活习惯、职业与工作条件及有无工业毒 物、粉尘、放射性物质接触史，有无治游史。病前性格特征与人格趋向，有 无烟、酒、药物等嗜好。;八、辅助检查 入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类检查时间顺序记录检查结果，如在其他医疗机构所作的检查，应当写明该机构名称及检查号。 ;九、精神检查 合作患者：先作症状描述，再作对答式记录，医师提问记在括号内，患者回答用双引号，背景描写用括号。精神检查内容有七个方面： 1、一般情况：A、意识；B、定向；C、仪态；D、接触；E、注意。 2、感知：A、错觉；B、幻觉；C、感知综合障碍。 3、思维： A、思维联想障碍；B、思维逻辑障碍；C、思维内容障碍。 4、情感： A、情感性质改变；B、情感波动性改变；C、情感协调性改变。 5、意志行为： A、意志与意向；B、行为与动作。;;意识：在心理学中定义为人所特有的一种对客观现实的高级心理反映形式。 定向：一般指转向指定的方向，包括事物的方向性、动物主动调整其身体或身体某部分的空间位置的行为等方面。 仪态：指的是人的姿势，举止和动作，样子。 接触：接近并发生交往。 注意：指心理活动对一定对象的指向和集中。 感知：利用感官对物体获得的有意义的印象，主要意思是客观事物通过感觉器官在人脑中的直接反映。 ;错觉是人们观察物体时，由于物体受到形、光、色的干扰，加上人们的生理、心理原因而误认物象，会产生与实际不符的判断性的视觉误差。 幻觉：指没有相应的客观刺激时所出现的知觉体验。 ; 幻觉种类： 真性幻觉又称完全性幻觉、知觉性幻觉。系指患者体验为经由感官所感知到的实际不存在的、来源于客观空间、具有“真实”鲜明生动的幻觉。患者坚信不移，伴有相应的思维、情感和意志行为反应。 假性幻觉：幻觉形象不够鲜明生动，产生于患者的主观空间如脑内、体内。幻觉不是通过感觉器官而获得，如听到肚子里有说话的声音，可以不用自己的眼睛就能看到头脑里有一个人像。虽然幻觉的形象与一般知觉不同，但是患者却往往非常肯定地认为他的确是听到了或看到了，因而对此坚信不疑。 ;按幻觉产生的感觉器官：幻听：最为常见。病人听到各种声音，常为言语声。其来源、清晰程度和内容各不相 同。病人有相应的情绪和行为反应，如与幻听对骂，或侧耳谛听，或将耳中塞以棉花。幻听可为评论、争论或命令的内容，如为命令性幻听，可直接支配患者的行动。幻视：多见鲜明生动的形象，亦可为支离 破碎的人形或令人惊恐的怪物猛兽。幻嗅：较少见，病人可闻到各种特殊的气味，如异香、奇臭、血腥、烧焦气味等