甲状腺功能亢进并急性心肌炎二例.docVIP

精品论文 参考文献 甲状腺功能亢进并急性心肌炎二例 邵丽萍 李琳 　　（云南省德宏州芒市护康医院；云南德宏州芒678400云南省昆明医科大学第一附属医院，心内科；云南昆明650000） 　　临床资料：病例1 患者男性，27岁，因“发热3天，心前区闷痛2天”入院。查体：体温36.6℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压130/70mmHg。一般情况可，神清，颈软，甲状腺Ⅱ度肿大，未触及震颤，可闻及血管杂音，右侧较强。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界不大，心率92次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及。桡动脉可触及水冲脉，未闻及枪击音，毛细血管搏动征可疑，双手细震颤征。双下肢无水肿。心电图示：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1-V6导联ST段弓背向上抬高0.1-0.3mV；肌钙蛋白I 3.6ng/ml（正常＜0.06ng/ml）；肝肾功能、血脂、血糖正常，血钾1.52mmol/L。超声心动图正常。入院诊断为“急性冠脉综合征、急性病毒性心肌炎可能”，予阿司匹林、氯吡格雷、美托洛尔、极化液、补钾等治疗后胸痛逐渐缓解，血钾正常。仔细询问病史，患者既往1年多来反复出现四肢乏力，并发现有“低钾血症”，予补钾治疗后好转，但未进一步诊疗。进一步行甲功示：T3 4.86ng/ml（0.69-2.15ng/ml），T4 220.19ng/ml（52-127ng/ml），FT3 12.11pg/ml(1.21-4.18pg/ml)，FT4 47.28pg/ml（8.9-17.2pg/ml），TSH 0.01uIU/ml（0.3-4.5uIU/ml），TG 0.20ng/ml（0-50ng/ml），TMA 142.32IU/ml（0-10IU/ml），TGA 355.80IU/ml(0-30IU/ml），gamma;T3 1.78ng/ml（0.31-0.95ng/ml）。甲状腺超声示：甲状腺体积增大，实质回声增粗不均，血供丰富声像。冠脉CTA示：LAD心肌桥。修正诊断为：1.急性心肌炎（病毒性可能）；2、慢性淋巴细胞性甲状腺炎并甲状腺功能亢进症；3.LAD心肌桥。停用抗血小板药物，加用抗甲状腺素药物甲巯咪唑片口服治疗，入院第6天复查心电图示：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1-V6导联ST段回落至基线水平，肌钙蛋白I下降至 0.088ng/ml。 　　病例2 患者女性，44岁，因“活动后胸闷、气促10天，加重1天”入院。17天前有上呼吸道感染及腹泻病史。否认“高血压、糖尿病、高脂血症”病史。查体：体温36.4℃，脉搏104次/分，呼吸20次/分，血压132/62mmHg。一般情况可，神清，颈软，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率104次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，双下肢无水肿。心电图示：窦性心动过速。肌钙蛋白I 9.091ng/ml。肝肾功、血脂、血糖正常。超声心动图正常。入院诊断考虑：急性心肌炎可能。入院后予阿司匹林、美托洛尔、极化液治疗后症状逐渐缓解。后行甲功检查示：T3 4.85ng/ml，T4 26.90ng/ml，FT3 17.92pg/ml，FT4 3.91pg/ml，TSH 0.009uIU/ml，TGA 111.0IU/ml。甲状腺超声示：甲状腺体积增大，实质回声增粗不均，血供丰富声像。最后诊断考虑：1.急性病毒性心肌炎；2、甲状腺功能亢进症。停用抗血小板药物，加用甲巯咪唑片治疗。入院第4天复查肌钙蛋白I下降至 4.047ng/ml。 　　分析讨论： 　　本文中2个病例均为青壮年患者，无冠心病危险因素，均有前驱感染病史，临床表现酷似急性冠脉综合征，但经相关检查最后诊断均为急性心肌炎。 急性冠脉综合征是由于冠状动脉易损斑块破裂造成该冠状动脉支配区的心肌缺血坏死，而急性心肌炎是由于炎症和免疫反应所致的局灶性或弥漫性心肌损伤[1]。 Nakashima等的研究发现，心肌炎时心电图可表现为窦性心动过速、非特异性ST-T段改变和T波异常；在心肌炎急性期，ST段抬高很常见，只有大约1/3的患者表现为ST段压低或T波倒置，并且可出现广泛导联的ST-T改变 [2]。病例1患者虽有胸痛症状，心肌肌钙蛋白升高，但心电图表现的是下壁和广泛前壁的ST段弓背抬高，始终未见急性心梗的动态演变及病理性Q波产生，且不符合冠状动脉的定位改变；该患者无冠心病危险因素，故应首先考虑诊断为急性心肌炎。 　　另外，此2例患者既往无典型甲亢临床表现，均以胸闷、胸痛就诊，诊治过程中发现合并甲亢。甲亢患者是否容易合并急性心肌炎，二者因果关系目前尚不能确定。心脏是甲状腺素重要的靶器官之一，甲状腺素对心脏的作用机制复杂，甲亢合并心肌炎推测可能与下列因素有关：（1）甲亢时机体分泌过量的甲状腺激素，增强心脏bet