甲状腺癌病理诊断及鉴别关键.docVIP

精品论文 参考文献 甲状腺癌病理诊断及鉴别关键 李丽莉 李涛 王林青（吕梁市人民医院 033000） 甲状腺癌是较常见的疾病，在常规病理工作中，甲状腺的病理标本占相当数量。故甲状腺疾病的诊断及良、恶性的鉴别具有十分重要的意义，甲状腺癌有乳头状癌、滤泡型癌、髓样癌和未分化癌4型，后2型较易诊断，下面主要阐述前2型癌的诊断要点。 1、甲状腺乳头良恶性的鉴别 乳头是甲状腺疾病中最常见的形态之一，根据乳头的分布和形态特点，分为弥漫性乳头状增生、局灶性乳头状增生和癌性乳头。弥漫性乳头状增生多见于弥漫性毒性甲状腺肿，滤泡上皮增生肥大，形成明显的乳头状突起，上皮高柱状，核位于基底，染色正常或浓染，胞浆透明，低倍镜下仍保持腺体的小叶结构，病变弥漫、均匀。非肿瘤性乳头（包括弥漫性乳头状增生和局灶性乳头状增生）多为宽乳头，中心无明显纤维血管束，轴心常见成熟滤泡，可有明显水肿，这种乳头称假乳头。良性乳头在滤泡腔内向腔中心呈现乳头状增生，且无侵犯行为，而滤泡周围上皮是正常的。癌性乳头含有纤维血管轴心，被覆一层或几层细胞，核有以下特点：a) 毛玻璃状核，核体积较大，互相重叠，染色质呈毛玻璃样，核仁不明显，位于增厚的核膜下。b)核内假包涵体，实际上是胞浆内陷而呈现轮廓清晰的嗜酸性结构小体，此小体在冰冻切片中明显可见。c)核沟是在卵圆形或梭形细胞核中，沿核长轴走行的沟线，它与包涵体一样是冗赘的核膜内褶的形态变现。癌性乳头存在与甲状腺乳头癌及混合癌中，乳头状癌占甲状腺癌的60%-70%，癌性乳头的鉴别非常重要。癌性乳头分支在2-3级以上的细乳头或轴心明显透明变的粗乳头，轴心不含有滤泡，乳头与周围无乳头部，无逐渐移行现象，常见包膜侵犯或侵入周围组织，其乳头周围生长的乳头及滤泡状腺体均为癌性上皮。癌性乳头被覆单层或复层柱状或多边形上皮，细胞肥大，胞浆丰富，呈淡粉染或嗜酸均质状，细胞排列精密不整齐，极向紊乱，核有异型，较正常滤泡上皮细胞核大，核圆、卵圆或不规则形，核分裂像少见。在甲状腺疾病中出现乳头结构的病变很多，如乳头状癌、结节性甲状腺肿、腺瘤、甲亢、淋巴性甲状腺炎及髓样癌，要根据甲状腺乳头的轴心结构、分枝、细胞排列和形态以及病变周围组织的组织图像全面分析。诊断乳头状癌主要有以下3个要点：a)具有明显的乳头结构，浸润性生长。间质硬化，出现砂粒体，没有核的典型特征性改变也可诊断乳头状癌。b)对于有包膜浸润的滤泡结构为主的肿瘤，出现明显核的典型特征性改变也可诊断乳头状癌。C)对于有包膜完整又无浸润的滤泡结构为主的肿瘤，只有见到典型核特征，才能诊断乳头状癌。乳头状癌核良性病变鉴别有困难时，则可诊断良性，对预后无明显影响。 2、甲状腺癌性滤泡的鉴别 一般来说，核分裂像，特别是病理核分裂像是鉴别良、恶性肿瘤的主要指标之一，但在甲状腺肿瘤诊断中并不特别强调这一点，因为乳头状癌和滤泡癌都是内分泌腺的肿瘤，具有内分泌腺肿瘤的特征，很少有核分裂像，相反，不典型的腺瘤、嗜酸腺瘤可见核分裂像。在修复组织中也可见核分裂像。在激素生成障碍性甲状腺肿，由于促甲状腺素的不断刺激，滤泡上皮增生并见核分裂。 但在肿瘤细胞出现难以解释的活跃核分裂，仍提示肿瘤为恶性或肿瘤的低分化。滤泡上皮嗜酸性变是乔本氏甲状腺炎的诊断要点，有时大多数或所有滤泡上皮为嗜酸细胞。甲状腺正常滤泡为单层立方上皮围成腺体，核圆位于中央，基底面为薄薄的基板，外包纤细的网状纤维，滤泡腔内充满胶质，它是滤泡上皮的分泌物，主要成分是甲状腺球蛋白，HE染色呈淡红色均质状。当功能亢进时，上皮细胞呈高柱状，腔内胶质减少。而功能低下时，细胞变低呈扁平形，腔内胶质增多，滤泡腔大小不等。甲状腺腺瘤和结节性甲状腺肿虽均是良性病变，但手术切除范围不同，必须进行鉴别：甲状腺腺瘤少见，多呈单发，薄壁包膜，腺腔大小一致，细胞均匀一致呈增生状态，包膜外组织受压，肿瘤内外组织结构不同，少见囊性变，癌变多见。结节性甲状腺肿较多见，且多发，纤维厚壁间隔，腺腔大小不一致，细胞扁平萎缩、部分呈乳头状增生，包膜外组织不受压，结节内外结构一致，囊性变多见，癌变少见。 甲状腺滤泡癌或乳头状混合癌均具有癌性滤泡。乳头状癌的乳头断面多呈多边形、圆形或卵圆形，轴心水肿透明，看似滤泡结构。癌性滤泡较正常滤泡小，含类胶质少或无胶质，上皮单层或2层-3层，有背靠背共壁现象，细胞核大、深染，有一定程度异型性，核分裂像少见。有时与增生活跃的滤泡腺瘤及结甲鉴别有困难，因此包膜和血管侵犯是诊断的主要依据。 血管浸润：⑴肿瘤细胞紧贴管壁，并突向管腔，浸润的肿瘤应在内皮下形成突向管腔的息肉状突起。⑵癌柱大多数被覆内皮细胞，有时没有明显内皮被覆。⑶肿瘤细胞直接浸润血管壁，受累血管必须