靖州新型农村合作医疗特慢门诊管理宣传资料.docVIP

靖州县新型农村合作医疗特慢门诊管理宣传资料 病种范围 新农合门诊特殊慢性病是指短期内难以治愈或不能治愈，需要长时间依赖药物及其他门诊治疗方式来缓解病情，且无需住院治疗的疾病。目前我县确定的新农合门诊特殊慢性病如下： Ⅰ类：1、慢性肾功能不全（尿毒症）；2、地中海贫血； Ⅱ类：3、器官移植术后；4.恶性肿瘤；5、白血病（急性、慢性粒细胞白血病，淋巴细胞白血病，何杰金氏病，非何杰金氏病等）；6、帕金森氏病或综合征。7、精神疾病（各种类型）；8、脑血管疾病（脑中风、脑梗塞后遗症、颅内缺氧缺血瘫痪、脑平衡失调等）；9、血液疾病（血友病、再生障碍性贫血、原发性血小板减少症）；10、心脏瓣膜置换瓣术后；11、冠状动脉支架置入术后；12、截瘫；13、肌肉疾病（重症肌无力、进行性肌营养不良）；14、系统性红斑狼疮；15、肝硬化失代偿期；16、难治性癫痫（原发性或继发性、外伤性重症癫痫病）；17、糖尿病伴并发症；18、肝豆状核变性；19、甲亢（甲减）伴并发症；20、心脏病心功能Ⅲ级及以上（肺心病、风心病、冠心病、心律失常等）。 鉴定、年审 凡患有我县规定的新农合门诊特殊慢性病的参合农民，均可提出鉴定申请。通过门诊特殊慢性病鉴定，并且已经取得我县新农合特慢门诊证（卡）的参合患者，次年起每年必须自主提出年审申请。 申请时必须本人亲自到县农医办提出申请，填写《靖州县新型农村合作医疗特慢病门诊鉴定（年审）申请表》，并提交本人的新农合医疗证（卡）和户口簿或身份证（复印件留存）、1寸彩色照片（2张）、一年内（申请之日向前追溯12个月）二级以上医院（含二级）出具的有２名主治医师以上（含主治医师）签名的疾病诊断证明书、出院记录、相关病种的辅助检查报告单（见附表）。确因疾病特殊、行动不便的参合患者，可由其亲属代替申请，但鉴定前县农医办需安排工作人员上门进行身份、所患病种基本情况初审。申请时没有符合要求的病历资料的，须到负责鉴定和年审的定点医疗机构（靖州县人民医院、怀化市第二人民医院靖州分院）进行相应检查，再凭相关检查报告单申请。县农医办收集审核相关资料后，交由专家组鉴定年审。 初次申请鉴定的，统筹有效期内可以随时到县农医办申请。县农医办分别于3月、6月、9月、12月对Ⅰ类病种和3月、9月对Ⅱ类病种组织专家组鉴定。鉴定月份次月的15日后，申请患者可到县农医办或电话（0745-8252936）查询鉴定结果。对于通过鉴定的，县农医办在新农合管理系统进行门诊特殊慢性病信息录入，登记造册并制作发放靖州县新型农村合作医疗门诊特殊慢性病医疗证（卡）。患者取得靖州县新型农村合作医疗门诊特殊慢性病医疗证（卡）后，方可享受门诊特殊慢性病补助待遇。 申请年审的（必须带特慢门诊卡），统一在统筹年度前一年的11月１日-12月１０日申请。县农医办统一于12月组织专家组审核。12月25 日后，申请患者可到县农医办或电话（0745-8252936）查询年审结果。对于通过年审的，县农医办在新农合管理系统进行门诊特殊慢性病信息录入并登记造册，患者可享受次年的门诊特殊慢性病补助待遇。逾期未自主提请年审或年审未通过的，次年不能享受新农合门诊特殊慢性病补偿。 补偿管理 补偿标准：实行年度凭票定补，不设起付线，补偿比例为75%，补偿最高限额按病种分别确定。患者有两种及两种以上门诊特殊慢性病的，只能享受一种疾病的封顶线。 （二）补偿方式及程序：Ⅰ类病种中的慢性肾功能不全（尿毒症）患者在县内透析直接在定点医疗机构补偿，实行“即付即补”。除此之外的其他所有病种的门诊诊治、取药费用先由个人垫付，每年的11月１日-12月１０日凭门诊处方、费用发票原件和本人的新农合门诊特殊慢性病医疗证（卡）、户口簿或身份证（复印件留存）到县农医办审核报销。 （三）报销范围：《湖南省新农合基本药品目录（2010年版）》和国家基本药物目录及湖南省增补基本药物目录范围内针对所鉴定疾病在门诊使用的药品费和符合所鉴定疾病在门诊进行的透析、放（化）疗等特殊治疗费用,针对特慢病种的特殊治疗，根据临床需要及病情要求，特殊用药患者提出申请、专科医生提出建议，农医办审批后可适当放宽条件。 超出上述目录以外的药品费用、与所鉴定疾病治疗无关的费用、鉴定疾病时在门诊检查产生的费用不予报销。新农合门诊慢性病患者原则上到县内定点医疗机构治疗、取药。确需到市级以上定点医疗机构或其他医疗机构的，需经县农医办审批并办理门诊慢性病转诊手续（统筹年度内办理一次），否则，所发生的医药费用不予补偿。 违规处理 参合患者有下列行为之一的，除追回已补偿的医疗费用外，视其情节轻重，给予批评教育，取消其新农合门诊特殊慢性病补偿资格，构成犯罪的，交由司法机关处理。1、伪造或提供虚假诊治资料等，骗取门诊特殊慢性病补偿资格的； 2、将新农合门诊特殊慢性病证（卡）借用他人，造成冒名顶替违规