病案信息管理工作分析.docVIP

精品论文 参考文献 病案信息管理工作分析 黑河市爱辉区罕达气镇中心卫生院 【摘 要】病案的保管不是目的，病案的利用才是目的。如果收集有用的资料，哪些是有用的资料，这与利用的目的密切相关。根据病案的作用，所有与医疗、研究、教学、法律文书及证据、行政管理、医院经济经营管理等有关的资料都将是收集的对象，可靠的资料来源及资料采集方法是正确统计、分析的保障。病案资料的整理需要按照一定的规则，遵守一定的标准。病案资料的加工、保存及信息的传输需要借助现代化的科学技术，主要是计算机技术。 【关键词】病案；管理 1收集 病案资料的收集是病案管理工作的第一步，也是基础工作。病案资料的收集包括一切与病人个人有关的个人主诉、病程记录、医疗操作记录、护理记录、检查化验报告、签字文件、随诊信件等等。在这一过程中，要强调掌握资料的源头。对于门诊病案，资料源头产生于挂号室。因此，有的医院是将挂号室作为病案科的一部分，这有利于工作流程的通畅。挂号室对病案工作的影响有如下几个方面：①病人挂号后，病人挂号的科别、病案号信息应立即送到病案科，以便迅速将病案送到相应科室。②.预约挂号的信息要准确地提交给病案科。③不应让病人自己去病案科取病案。门诊病案的第二个收集信息处是建新病案处。对于每一个需要建立新正规病案（大病案）的病人，在此处收集他们最基础的个人资料，包括：姓名、性别、年龄、地址、工作单位、电话等等。这些信息是建立姓名索引的原始资料。门诊病案的其他资料是医师记录及各种化验报告。由于化验报告一般都是后送到病案科室，因此及时、准确地将这些资料归入相应病人的病案中极为关键，他们是医师对病人执行医疗计划的依据。无论是门诊还是住院资料的收集，都将涉及病案表格。进入病案的所有医疗表格，都应经过病案表格委员会，其最重要的常务工作人员就是病案人员。或者说，所有医疗表格的印制在通过表格委员会的认可后，在印刷之前还必须由病案科审核方可印刷。表格设计、表格审核是病案科工作内容之一。 2整理 病案整理是指将纷乱的病案资料按一定的顺序排列，将小纸张的记录粘贴，形成卷宗。门诊病案的整理主要是将诊疗记录按日期的先后顺序排放、粘贴。住院病案的整理则分为三种排列方式，一是一体化病案，即将所有病案记录完全按日期先后顺序排放；第二种是按资料来源排列的病案，第三种为按问题排列的病案。第一种方法不利于资料的比较，只用于门诊病案，不适用于住院病案。第二种是目前普遍使用的方法。第三种则是应提倡的方法，特别是适用于教学医院及今后电子病案的记录。病案整理过程还包括装订，一般是书本式装订。应避免上装订方式。 3加工 加工是将资料中的重要内容转换为信息，一般是采用索引形式。目前，我国病案管理的加工主要是对病案首页内容的加工，几乎所有的医院都将病案首页信息全部录入计算机。对疾病诊断采用ICD-1 O编码，对手术操作采用ICD-9-CM编码。加工还应包括将病案资料的载体由纸张转化为缩影胶片、光盘，甚至录入到计算机硬盘。电子病案是发展方向，目前尚未有成功的范例，只是将病案部分的电子化而已。 4保管及利用 保管是对指病案入库的管理。保管对病案库的环境有一定的要求。如病案库的温度、湿度、防尘、防火、防虫害、防鼠、防光等等。病案只有使用，才能体现价值。使用病案的人员除医师外、其他医务人员、医院管理人员、律师、病人及家属、医疗保险部门等等都需要使用。越是近期建立的病案，使用频率越高。越是有价值的病案，使用频率越高。保管好病案的目的是为了更好地利用。保管好病案与病案排列系统、病案编号系统、病案示踪系统、病案借阅规定等有密切关系。没有最好的病案管理体系，合理就是最好的。应视各医院的条件、环境、病案流通量等诸因素决定采用某一管理体系。较为理想的保管病案体系是：单一编号+尾号排列+颜色标号+条形码。 5质量控制 质控工作是病案科的一项重要工作，它是通过查找质量缺陷，分析造成缺陷原因，最终达到弥补缺陷（提高服务效果、降低成本、增加效益等等）的目的。病案质控包括病案管理质量与病案内容质量管理两部分。病案管理质控是指对病案管埋工作的各个流程进行质量检查、评估，例如：出院病案的回收率、门诊病案的当日回库率、疾病分类编码的准确率等。通常，对病案本身的缺项检查也包括在管理质量控制范畴。病案内容质量质控主要通过病案书写质量进行监控，从格式到医疗的合理性等各???面的监控。监控包括环节质量监控和终末质量监控，它是医疗质量监控的重要手段之一。病案管理质量监控一般由受过病案培训的人员来完成，病案内容质量监控需要有良好医学背景的人员来完成。