直接胆道内镜对胆管良、恶性狭窄诊断的临床评价.docVIP

精品论文 参考文献 直接胆道内镜对胆管良、恶性狭窄诊断的临床评价 张其勇1 刘雄昌（通讯作者）1 王冰2 李东海3 杨俊杰1 李柏均1 吴琴1 杜疆玲1 (1兰州市第一人民医院消化科 730050) (2兰州市第一人民医院放射科 730050;3兰州市第一人民医院病理科 730050) 【摘要】 目的 探讨经口直接胆道内镜对胆管良、恶性狭窄诊断的有效性和安全性。方法 17例CT、MRCP证实胆管狭窄者在预先行EST或EPBD后用经鼻内镜经乳头插入胆管直至病变处，直视下观察病变处，结合活检，统计诊断准确性及活检阳性率、并发症发生率。结果 17例内镜均成功插入胆管并得到明确的内镜诊断（100%）。其中恶性狭窄15例、良性狭窄2例，诊断准确性100%。14例（82.4%）活检标本能满足组织细胞学检查，其中恶性狭窄12例，结果为腺癌9例（高分化腺癌5、中分化腺癌1、低分化腺癌2，不能分型1）、重度不典型增生1例、中度不典型增生1例、慢性炎症伴轻度不典型增生1例。活检敏感性75%，特异性100%。另2例良性狭窄者均为慢性炎症。无严重并发症发生。结论 经口直接胆道内镜直视下观察并活检对胆管良、恶性狭窄的诊断有效而安全。 【关键词】 直接胆道内镜 狭窄 胆管 组织细胞学 胆管恶性狭窄的诊断主要依靠ERCP或MRCP等影像学检查，但其病因并获得组织细胞学证实一直是困扰临床工作的难点，目前虽然对胆汁脱落细胞学检查、胆管细胞刷检、经ERCP通路活检三种技术在方法上有所改进，但总体上仍然阳性率低、特异性差[1]。笔者和同事利用直接胆道内镜技术（direct cholangioscope, DC）进行胆道直视下观察并靶向活检，阳性率和特异性均高于刷检和胆汁脱落细胞等常规组织细胞学检查，现报道如下。 一、材料与方法 1. 资料来源 2010年3月7日至2012年12月31日间因黄疸经US、CT或MRCP等检查提示胆管恶性梗阻17例进行了DC，男11例、女性6例，年龄54-86岁（平均63.3岁）。狭窄位于胆管上1/3至肝门者9例，中1/3者3例，下1/3至乳头者5例。其中6例进行过腹腔镜下胆囊切除术手术，1例有反复发作胰腺炎病史。 2. 使用器械 日本Fujinon公司十二指肠镜（ED-450XT）和经鼻内镜（EG-530N）；德国 ERBE6公司高频电发生器（VIO 300S）；德国FLEX公司乳头切开刀、胆道导丝（0.035”和0.022”）、美国BOSTON公司胆道逐级扩张球囊（扩张直径12-15mm）。 3. 方法 预处理：术前准备同ERCP及EST，十二指肠镜到达降部后，切开刀插入乳头开口，X线证实导丝进入胆总管并造影确定病变部位及长度，先作乳头小切开，12例切开范围切开缠头皱襞，4例小乳头者约8-10mm，1例仅球囊扩张至8mm（3ptm，1-3min）。所有17例在X线监视下对胆管狭窄处进行了球囊扩张，退出十二指肠镜。 DC检查：经口插入经鼻内镜，到达乳头开口时，先通过内镜活检孔插入导丝至胆管，沿导丝置入鼻胆管，再将内镜循鼻胆管插入，越过开口后左旋并后撤内镜使其前端进入胆管达到并尽量越过狭窄处，退镜观察狭窄2端并结合靛因脂染色及FICE得出内镜诊断。对粘膜颗粒或结节感明显,或有异常微血管处直视下1-2点活检。活检后观察数分钟，少量渗血无需处理，如持续不止可直视下用冰盐水去甲肾上腺素冲洗至出血停止。 二、结果 所有17例内镜均成功插入胆管到达或越过狭窄部，直视并结合粘膜染色及FICE技术观察明确狭窄病因（100%），其中15例为恶性狭窄，表现为管腔僵硬狭窄；粘膜不规则、结节样或菜花样增生；血管增粗、消失或扭曲。1例胆总管中上段环状狭窄，远近端粘膜光滑，另1例下段节段性狭窄伴粘膜充血，结合临床各有LC及急性胰腺炎病史，诊断良性狭窄，诊断准确性100%。14例（82.4%）活检标本能满足组织细胞学检查，其中恶性狭窄者12例，结果为腺癌9（高分化腺癌5、中分化腺癌1、低分化腺癌2，不能分型1）、重度不典型增生1、中度不典型增生1、慢性炎症伴轻度不典型增生1。活检敏感性75%，特异性100%。良性狭窄者2，均为慢性炎症。1例术后6小时发烧38.5℃以上，经抗生素和物理降温缓解，无急性胰腺炎、出血、穿孔和败血症等严重并发症发生。 三、讨论 胆管恶性肿瘤的定性诊断一直是困扰众多临床医师的难题，目前主要依赖于影像学，包括CT及胆管成像(MRCP、ERCP或PTC)，而对于占位效应不明确的病例，影像学诊断依旧困难,如肝门