ARB应用多大剂量.ppt

ARB应用多大剂量？ 全身与局部RAS的变化不一致 ACEI抑制全身RAS时对肾脏RAS的影响很小 肾内RAS呈局部性间隔状态。髓质比皮质的浓度高。细胞胞浆有完整的Ang Ⅱ是由于受体介导的内吞饮作用 Ang Ⅱ可通过弥散穿透到邻近细胞，甚至进入细胞核直接调节基因转录，这些均通过受体介导，已证实核膜有Ang Ⅱ受体 糖尿病肾病与肾局部RAS状态 肾组织中AngⅡ水平大约较循环中高3-5倍 肾间质中的ACE活力或Ang Ⅱ水平则可较血中高达60-80倍,有的报告甚至达800-1000倍 极高浓度的Ang Ⅱ在间质中由局部产生,并在肾脏局部功能调节上处于十分重要的地位 糖尿病时又有众多机制使肾脏局部RAS特别兴奋,进而在DN发病中起到重要作用 IRMA2: 安博维? 300mg可降低UAER 60％ DROP研究–缬沙坦320mg 降低尿蛋白排泄率57％ 达到治疗糖尿病肾病最好的疗效的ARB剂量？ THANKS ! IRMA2:安博维300mg显著降低患者发生糖尿病肾病的危险性 * * 从IRMA-2结果看： 150mg无显著性差别 300mg有显著性差别 较高剂量治疗DN的原因： 肾脏局部RAS情况及在DN时特別兴奋 蛋白尿与肾脏损害以及心血管并发症的密切关系 应用ARB对DN 治疗所需剂量较一般降血压剂量为高的原因 5 10 15 20 0 3 6 12 18 22 24 随访时间 (月) 患者比例 (%) 对照组 安博维? 150 mg 安博维? 300 mg RRR 70%P0.001 5.2% 9.7% 14.9% 70％ Steen Andersen, et al. Diabetes Care. 2003; 26: 3296-3302. UAER 变化(%) 安博维? 150 mg 对照组 安博维? 300 mg -75 -55 -35 -15 -5 5 25 3 6 9 12 15 18 21 24 24+1 0 月 P0.01 -34% -60% -45% -25* -57* -66*? -70 -60 -50 -40 -30 -20 -10 0 30周时尿蛋白排泄率变化% 缬沙坦 160 mg n=130 缬沙坦 320 mg n=130 缬沙坦 640 mg n=131 和基线相比，尿蛋白排泄率的平均变化百分数(%） *P0.001 和基线相比Log 转化的协方差分析结果 ?P=0.046 (640 mg vs 160 mg) 来自分层协方差分析结果 Hollenberg, NK, et al. Circulation 2006;114(Suppl II):61 (426) Hypertension. 2002;39:129 肾脏局部RAS活力远较循环RAS活力高 并需要更高浓度RAS阻断剂 间质液 血浆 肾脏 对照组 依那普利 1 7.5 对照组 依那普利 1 7.5 血浆ACE活性 肾脏ACE活性 Ang I Ang II (mmol/L or pmol/g) p0.01 0 1 2 3 4 * * * * 80 60 40 20 0 2.0 1.0 1.5 0.5 0 ACEI ARB 随着剂量增加蛋白尿进一步减少而血压下降不多 Los 100mg PBO Enal 10mg Enal 20mg PBO * * * * * * * * * * * * * U Prot Excr BP GFR ERPF Los 50mg WK n = 12 P0.05 vs baseline Gansevoort et al; K I (45): 861-867 1994. ERPF= effective renal plasma flow 问 题 IRMA 2IDNT：150-300mg/d 2年 RENAAL：50-100mg/d（70% 100mg/d） 3.4年 Parving H-H, et al. N Engl J Med2001;345:870-878. 0 5 10 15 20 0 3 6 12 18 22 24 随访时间 (月) 患者比例 (%) 对照组 安博维? 150 mg 安博维? 300 mg RRR 70%P0.001 5.2% 9.7% 14.9% 70% 在PRIME-IRMA2研究中，590名病人被分为安博维 300mg、安博维 150mg和对照组，结果显示发生大量蛋白尿的病人比例，安博维 300mg组仅为5.2%，而安博维 150mg和对照组分别为9.7%和14.0%。安博维 300mg降低肾病发生的危险性达70%，与对照组之间呈显著差异(p0.001)。 安博维耐受性好,安博维治疗组严重不良事件发生率显著低于