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医学课件 医疗保险付费方式改革 社会保障研究所 王宗凡 2011.11.9 付费方式改革的必要性和意义 主要付费方式及比较 付费方式改革的国际经验 我国付费方式发展现状 《意见》的解读 对地方开展付费方式改革的建议 一、付费方式改革的必要性和意义 全民医保基本实现，工作重心转变：从制度建设到强化管理服务，管理服务的核心是付费方式及相应的服务监管 医保购买力增强，有制约医疗机构的实力和能力 全民医保、提待，医疗需求、费用增长快，医保基金有压力 新医改其他方面的改革不到位（公立医院、基层医疗机构、基本药物、药品定价），也导致医疗费用增长过快 现行的付费方式还比较落后，不适应全民医保和新医改的要求：控制费用、保证质量、促医疗机构改革和医疗资源的合理配置 二、主要付费方式及比较 按项目付费 传统方式 优点：能调动医生积极性，服务质量好 缺点：容易刺激医生诱导需求，提供过度服务 按服务单元付费（按住院床日、按门诊诊次） 优点：能激励医生控制床日和单次费用 缺点：可能刺激医生延长住院天数、分解就诊人次 按病种付费（单病种付费、按病种组付费-DRGs） 优点：激励医生主动控制成本和费用，能促进医疗服务规范化和提高服务质量 缺点：确定疾病分类、制定支付标准比较复杂，技术要求高，难度大 按人头付费 优点：方法简单，易于操作，能减轻医保机构的管理负担，也能建立医生控制成本、甚至主动开展健康管理 缺点