甲状腺癌病理类型.PPTVIP

2014年NCCN甲状腺癌治疗指南 浙江省新华医院 贺晓鸣 诊断流程 发现甲状腺结节应检测TSH 及甲状腺/颈部超声: TSH下降→ →进一步放射性碘成像 热结节→ →甲状腺功能亢进 冷结节或温结节→ →考虑甲状腺细针抽吸 TSH正常或升高→ →考虑甲状腺细针抽吸FNA 可疑超声的表现： 低回声 微钙化灶 中心血管增加 边缘侵犯 在横切面上高大于宽 高危临床特点 青少年时接触射线 一级亲属患甲状腺癌或MEN2 PET阳性 甲状腺癌相关性个人史如家族性腺瘤性息肉病 没达到FNA标准的结节，或扫描/FNA显示良性，6-12月后重复超声，如果1-2年稳定，间隔3-5年行超声 细针抽吸所见病理结果 甲状腺癌及可疑癌 滤泡型及Hurthle细胞新生物---考虑分子诊断 意义不明的滤泡损伤----重复FNA/分子诊断/观察 甲状腺淋巴瘤 不充分的活检，未诊断 良性----观察/如果结节增大，重复FNA或考虑手术 甲状腺癌病理类型 乳头状癌 滤泡癌与Hurthle cell癌（甲状腺嗜酸细胞肿瘤）-----二者的诊断要求血管或包膜的侵犯，故不能用细 针抽吸确诊，考虑分子学诊断。 髓样癌 未分化癌(手术/放疗 疗效差) 滤泡型新生物或意义不明的滤泡损伤考虑分子诊断----检测基因突变：如BRAF RET/PTC RAS PAX8/PPAR 各病理类型比例 80%为乳头状癌 11%为滤泡状癌 3%为 Hurthle cell癌 4%髓样癌 2%为未分化癌 乳头状癌，滤泡状癌，Hurthle cell癌的10年生存率分别为93%，85%和76% 检测指标 CEA 降钙素 必要的MEN检查(甲状腺髓样细胞癌/甲状旁腺/肾上腺/胰岛素瘤/垂体瘤/皮肤粘膜神经瘤多发性内分泌肿瘤 ) 检测RET基因是否突变 有下列之一者行全甲状腺切除术(FNA) 直径4cm 双侧结节 甲状腺外侵犯 颈部淋巴结转移 已知的远处转移 有放疗史 年龄15岁或年龄45岁（年龄不是绝对的决定因素） 侵袭性的变异型 颈部淋巴结分区 如果可触到淋巴结或活检阳性： 中央颈部清扫（VI组） 侧颈部清扫(II III IV Vb), 根据临床考虑I和Va是否清扫 考虑保留颈交感神经 如果淋巴结阴性： 考虑预防性中颈部清扫（VI组）（2B推荐） 按良性甲状腺叶切除后发现为乳头状癌 如符合下列任何之一者，需进一步行甲状腺全切术： 肿瘤4cm 阳性切缘 明显的甲状腺外病变 可见的多发病灶 明确的淋巴结转移 明确的对侧病变 血管侵犯 如符合下列所有条件者可仅给予内分泌治疗： 切缘阴性 没有对侧病变 肿瘤直径1cm 没有可疑淋巴结 术后有明显残存且不能再切除，术后应检查： TSH + Tg + 抗球蛋白抗体(术后2-12周) 全身放射性碘显影（2B） RAI吸收充分或没有进行碘显影检查者： 放射性碘治疗 治疗后131I显影：考虑外放疗 ，内分泌治疗 RAI吸收不充分： 外放疗 内分泌治疗 碘131I消融的意义 消融正常甲状腺残留组织，对复发疾病的检测有帮助 消除可疑的微转移灶 治疗已知的持续疾病 为了增加术后碘131I消融疗效, 对手术的要求： 甲状腺完全切除(没有肉眼可见的残存) 如初始手术为部分切除，应进一步行完全切除 颈部转移淋巴结清扫 手术达到碘131I消融的要求，根据临床-术后病 理情况，给予辅助RAI治疗: 明显的甲状腺外侵犯 原发肿瘤4cm 已知或可疑的远处转移 广泛的血管侵犯（滤泡癌） 有下列之一者选择推荐RAI 或进一步评价决定是否RAI 或随访观察 原发肿瘤1-4cm 原发肿瘤2-4cm（滤泡癌） 高危组织学 血管侵犯 颈部淋巴结转移 甲状腺外微侵犯 多发病灶 术后Tg异常 满足下列所有条件者不推荐RAI 典型的乳头状癌 原发肿瘤1cm 局限于甲状腺内 没有血管侵犯 术后Tg正常 临床N0 临床M0 手术达到碘131I消融的要求，术后2-12周行相关检查，了解是否有残存的甲状腺，进一步决定是否碘治疗： ?TSH刺激下（甲状腺激素撤退或rhTSH刺激） 的诊断性全身碘成像（2B） 免疫球蛋白Tg （Tg的cut off值定为1ng/ml，其敏感性为100%，特异性为96.2%，Tg正常值为15~34mg/L） 检测抗球蛋白抗体 （甲状腺切除及RAI治疗后，抗-Tg抗体持续存在1年以上提示有甲状腺组织残存以及复发的风险增加。 ） 根据上述三项检测结果，决定如下三种治疗 满足下列所有条件，不需碘治疗：Tg1n