护理文书书写规范李冬杰PPT.ppt

沈阳市精神卫生中心 护理部 ;;护理文件的作用;护理文件包括;;;护理记录;; 1.表格日期、时间格式: 采取24小时制记录。 上午08:00 中午12:00 午夜00:00 凌晨01:00。 第一页填写年、月、日，几时几分; 转天或转页记录月、日，几时几分; 其他只记录几时几分。 ;;5.导管护理在对应的栏内填写为“序号/措施” 例如：鼻饲填写为“1/C”如有异常可在病情观察栏内填写为外渗、堵塞、红肿等，并描述程度、异常情况、处理措施等。;6.入量 经口摄入的饮食量、饮水量、胃肠造瘘注入的营养液量，静脉输入的液体量。静脉药品只需要写溶质名称，如果溶剂里加入多种药物，统一记录医嘱中第一种溶质名称，例：5%葡萄糖 250毫升＋红霉素0.9＋止血敏3.0 在病情观察栏内只需记录红霉素组，每组液体记录的量为溶液和溶质的总和，记录在入量的栏内。 *肌肉注射不算入量。;7.出量：指患者的排泄（大小便）量、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压液量、胸腹腔抽出液量及各种引流量等，液体以毫升为单位记录。出入液量应当12小时小计一次，每24小时由夜班护士于次日7时总计一次，并将总量记录在体温单前1日相应的栏目内。 *灌肠液、膀胱冲洗液不算出入量。;8、转科及出院记录内容;9.记录护士记录完毕后，要认真审核自己记录的内容，确认无误后方可签字。 护士长在打印护理记录前进行审阅，确认无误后方可打印并逐页签字。;注 意 点 ：;常见的问题;书写水平的问题： 关键点反应不详细、不及时或无记录 不使用医学用语，自造用语 文字描述不准确 记录流水帐 记录内容与医嘱不一致 记录内容超出范围;书写不规范的问题： 错字、别字、漏字 不规范缩写： 资料不完整的问题： 缺项 记录不及时:未在规定时间内完成（抢救病人）;护理记录中的常见问题（一） 编造记录内容：前夜时已将后夜护理记录写好；未测量生命体征却有数据记载，8：30已有10：00的血压及病情记录。 护理记录、病程记录、医嘱单和体温单的内容有出入，互不相符，如：Q2h，记录Q4h一次。 时间记录不准确；在一份病历中该病人死亡时间有三个，护理记录为10：00病程记录为11：00，医嘱时间为9：00。(入、出时间);内容重点不突出，套话多，无病呻吟。 如：表现安静、护理合作、近日无不适主诉，生活能自理，睡眠良好，二便正常。;;;;;体 温 单;楣 栏;住院第一日填写格式为年－ 月－日(例如:2007-07-01) 其余6天，只填写日期 新加页填写月－日 遇到新的年度,填写年－月－日;T、P、R描记区;大便次数的填写方法;体重、血压及身高写法;;护理活动风险告知书; 怎样才能记录好护理记录;;Thank You !