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5、小便 (1)记录前一日24小时的小便次数或小便量，填入相应日期内。 (2)不足24小时尿量的记录方式为小时数：尿量，8h:60; (3)尿失禁和留置尿管用“*”表示。 6、出入量： (1)记录24小时出、入总量，填入前一日栏内。 (2)不足24小时者按实际时数记录。记录方式：小时数：入量;小时数：出量， 如：入量 18h：2500； 出量 18h：1500。 7、大便次数： 记录患者前24小时的大便次数 无大便 “0” 灌肠 “E”(分子记录大便次数) 1/E 灌肠后大便一次 3/2E 灌肠两次后大便3次 1 2/E 灌肠前自解大便一次，灌 后大便2次 大便失禁或人工肛门 “*” 体温单 记录频次 新入院当日测量一次并记录，无特殊医嘱每周测量一次并记录。 体重 特殊情况 如因各种原因不能测量者，在体重栏内可填上“平车或卧床” 体温单 8、身高（cm) 新入院患者当日应测量身高并记录。 9、药物过敏： 用黑蓝笔写药名及括号，阳性用红笔写“+”表示。如有过敏史应用红笔记录过敏的药物。 10、特殊治疗 如记录特殊药物的治疗用量及特殊治疗等，由医师填写。 体温单 空格栏：可作为需观察增加内容和项目，记录皮肤情况、管路情况、活动能力等。 体温单 （五）页码用黑蓝笔阿拉伯数字填写 （六）使用HIS系统的医院，可在系统中建立可 供行政项，在相应空格栏中予以体现 二、医嘱单书写及处理要求 医 嘱 单 长期医嘱单 临时医嘱单 （一）长期医嘱单  1、楣栏 患者姓名、性别、年龄、科别、病室、床号、住院病历号（或病案号）。 2、内容：医嘱开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码 。 护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。 13、长期医嘱单 新标准 3、长期医嘱内容 疾病护理常规 护理级别 饮食 重病或病危（一般疾病则不写） 各种特殊体位 特殊处理：如记出入量、雾化吸入 常用口服药 注射用药 静脉点滴用药 （二）临时医嘱单 1、 楣栏 患者姓名、性别、年龄、科别、病室、床号、住院病历号（或病案号）； 2、内容：下达医嘱的日期、时间、临时医 嘱内容、医师签名、执行时间、执行护 士签名、页码。 执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。 3、临时医嘱的内容为临时处理的医疗措施，包括各种检查和治疗、处置等 新标准 医嘱单书写要求 1、医嘱内容及开始、停止时间应当由医师书 写。医嘱内容： (1)准确、清楚 (2)每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下 达时间 (3)采用24小时制应当具体到分钟 2、静脉输入多种药物时，应合理分步开出医 嘱，护士严格按医嘱分步执行。 3、医嘱不得涂改。临时医嘱需要取消时，应当使用红色墨水笔标注“取消”字样，医生签全名，并通知护士。 4、长期备用医嘱（PRN医嘱）应 (1)写在长期医嘱栏内 (2)执行前需查看上一次医嘱执行时间 (3)每执行一次均应在临时医嘱栏内做记录，并 注明执行时间。 5、临时医嘱有效时间在24小时内。指定执行的临时医嘱应严格在指定时间内执行。 即刻医嘱执行时间不超过15分钟。 临时备用医嘱（SOS医嘱）仅在12小时内有效，过期尚未执行则失效。 每项临时医嘱执行后均应及时注明执行时间并签名。  山西省“护理文书书写”规范解读 护理文书质控组 2010.12.28 概述 2002年8月卫生部颁发了病历书写规范（试行），这是我国最高行政部门首次专门就病历书写问题制定的行政法规。 山西省卫生厅继《医院文书规范》一书之后，组织专家经过反复征求意见、讨论和修改， 于2003年11月制定了《病历书写规范》一书。 ■2010年，卫生部对2002年印发的《病历书写基本规范（试行）》进行了修订和完善，制定了《病历书写基本规范》。 ■山西省卫生厅根据国家卫生部的两个通知要求，在参考卫生部设计的表格式护理文书的基础上结合本地区医疗机构的实际情况和专科特点，在卫生部《病历书写基本规范》的要求下组织专家经过反复征求意见、讨论和修改， 于2010年11月制定了《病历书写规范》一书。 概述 1 减轻临床护士书写护理文书的负担 2 护士有更多时间和精力为患者提供直接护理服务 3 密切护患关系，提高护理质量 目 的 中华人民共和国侵权