护理文书解读PPT.pptVIP

护理文书的解读 亳州市人民医院 周静 耿旭影 一.指导精神 1.卫医政发（2010）7号“关于加强临床护理工作的通知” 简化护理文书书写，促进护士贴近患者。 医院要取消不必要的护理文书书写，简化护理文书。护士需要填写或书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病危、病重患者记录。医院要使护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务，把时间还给护士，把护士还给患者，增进护患沟通，促进医患和谐。 一.指导思想 2.卫医政发（2010）13号 2010年“优质护理服务示范工程”活动方案 取消不必要的护理文件书写，简化护理文书，鼓励医院结合实际，采用表格化护理文书，临床护士每天书写护理文书时间原则上不超过半小时。 一.指导思想 3.卫办医政发（2010）39号卫生部办公厅关于确定“优质护理服务示范工程”重点联系医院及有关工作的通知： 根据《病历书写基本规范》，合理简化护理文书书写，推行表格化护理记录。 二.具体的变化与解释 1.病历书写一律使用阿拉伯书写日期和时间，采用24小时制记录。 2.护士需要填写或书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病危、病重患者记录。 3.记录要求：患者病情变化时需随时记录。重症监护病房按特别护理记录，每小时记录一次，病危患者每班记录一次，病重患者至少两天记录一次。记录时间应当具体到分钟，记录客观数据，尽量减少主观描述，记录内容反映本科特点，化验危机值，特殊的阳性检查结果及其处理措施能够体现出来。 病情的观察及处理：包括患者的病情变化、药物反应、皮肤、饮食、睡眠、排泄、呕吐、咯血、异常化验结果等方面的异常情况，针对异常情况采取的措施以及处理后的患者效果。