复杂性急性肾衰的肾替代治疗.pptVIP

连续性肾替代治疗（CRRT） 复杂性ARF的治疗目的 治疗ARF是治疗各器官功能障碍和综合征的一部分 维持水电解质、酸碱和溶质的稳定 防止肾脏进一步损伤 支持有利于肾功能恢复的各种条件，促进肾脏的恢复 为其他脏器的功能恢复和支持疗法创造条件 CRRT不单纯是肾替代治疗 肾脏替代治疗的指征是： 危胁生命的指征 高钾血症 酸中毒 肺水肿 尿毒症合并症 控制溶质水平 清除过度容量负荷 调节电解质与酸碱平衡 肾脏支持治疗的指征是： 营养补充 充血性心衰时清除液体 败血症时调节细胞因子 肿瘤化疗 ARDS时治疗呼吸性酸中毒 多脏器衰竭时调节液体平衡 维持内环境的相对稳定 清除液体与维持心血管的稳定性 纠正酸碱紊乱 电解质平衡与水平衡分开 CRRT处理危重病人时的液体平衡 ICU中ARF病人液体平衡是治疗中的重要组成部分 CRRT比IRRT在维持液体平衡中有更大的优越性 概念的更新 80年代的文献认为高于正常的心排血量、氧的运送和利用可提高外科术后危重病人的存活率，为此积极进行液体复苏，并不惜病人出现轻度水肿。 重要器官的水肿（心、肺、肠道）损害其功能并使局部缺血。 液体过度负荷是ICU病人死亡率高的独立危险因素。水平正平衡＞20%，死亡率100%（Crit care Med 1990；18：728） 水肿主要是在第三间隙及各个器官，这些部位水分不易回到血循环自肾脏排泄 液体平衡的目标 清除过多水分但不影响心排血量 纠正酸碱与电解质失衡 补充营养 纠正因大量补液带来的血流动力学不稳定 维持尿量 维持液体平衡的要求 及时调节水的清除率以清除不同量的液体避免水潴留 ARF时肾脏无调节水平衡的能力 CRRT可满足此要求 处理液体平衡的三种方案方案一 超滤量与预期的液体排出量相当。根据排出量计算每小时的超滤量。此与IRRT基本相同，只是在24h内清除所需排出的液体，常不需置换液，如SCUF。 方案二 除基本液体量需清除外，每小时均需因病情变化额外清除或补充置换液。计算每小时的液体平衡调整病人需要的清除量。如CVVHD。 方案三 方案二的扩展，要求达到一定的血流动力学指标。如CVP、PAWP或MAP。 举例： PAWP＜6 ±175ml/h PAWP 6-8 ±125ml/h PAWP 9-11 ±75ml/h PAWP 12-14 零平衡 PAWP 15-17 -50ml/h 医嘱—正确使用CRRT技术的关键 短期（24~48h）与长期的目标 置换液与透析液的组成与量 需要ICU、肾科、药理、营养医生和肾科及ICU护士共同制定 确定液体平衡目标的依据 总体水（TBW） 危重病人测定有一定困难。受呼吸机、烧伤、创伤、短期内输入大量液体等影响。体重可供参考 循环容量（血管阻力与各室容量分布） 测CVP、CO、SVR。连续测定血生化可反映容量分布 渗透活性物质的含量（晶体、胶体） 脱水时必须保持适当的有效循环血容量。脱水速度与再充盈量的平衡。 如何正确使用方案三 一般情况下每小时的超滤量大于摄入量 血流动力学指标易于测定，常用为CVP、PAWP、MAP、SBP 准确记录输入排出量，每小时进行计算，并进行调整。注意输液泵的误差（5~15%） CRRT机与其他输入排出量分别记录。 加强监测。Mann等报告危重病人伴ARF者应用IHD时尿素与肌酐清除率下降25%，而用CRRT时下降7%。原因是应用IHD时MAP平均降低7%，而CRRT时MAP稳定。（ASALO J 1996，42：78） CRRT的透析液与置换液 血浆、ECF、ICF及腹透液的电解质浓度（mmol/L） 置换液或透析液中的电解质 钠 138~142mmol/L 胃肠道营养液是低钠。药物配以葡萄糖输入 钾 无 钙 1.65~2.0 高于正常游离钙水平 镁 0.75~0.77 正常值低限 清除液体与心血管的不稳定性 清除水份时必须保持心血管的稳定性。 IRRT时低血压的发生率25%-50% 延长肾脏恢复时间，增加死亡率 低血压是因超滤与再充盈之间的失衡 超滤速度是重要因素 再充盈决定于心脏功能、血管通透性和血管内皮 细胞屏障完整的前提下血浆的胶体渗透压 超滤率与低血压的关系（Ronco 1998） 常用透析方法的超滤速度 超滤率＞0.25ml/min/kg时，低血压的发生率呈指数型上升 70kg体重的病人，常规透析4小时脱水4000ml，超