COPD与机械通气教材.pptVIP

应用NIPPV的注意事项 注意观察患者的意识、咳痰能力、血流动力学状态和主观及客观配合能力 对临床表现、SpO2和1-2h血气监测， 初期应持续监测SpO2以指导调节吸入氧浓度/流量，使SpO2维持在90%左右 在NPPV1-2h后进行血气分析是判断NPPV疗效比较确切的指标。若血气无明显改善，需进一步调整参数或检查漏气情况，4-6h后再次复查血气，若仍无改善，则须考虑停止NPPV并改用IPPV * 在无创治疗中（EPAP≥5cmH2O），病情进行性加重，2h连续2次（间隔30min以上）动脉血气氧合指数≤100mmHg，并符合以下之一即达插管指征： 严重呼吸困难，伴有强烈躁动、胸腹矛盾呼吸 出现严重上消化道出血，伴有呕吐或误吸风险 气道分泌物增多，排痰困难 意识障碍，昏睡，昏迷或谵妄 血流动力学不稳定：对输入液体和血管活性药物无明显反应 pH≤7.30，且CO2进行性升高 无创失败 NIPPV并发症 吸入性肺炎、低血压及气胸 口鼻咽干燥（张口呼吸，VE过高导致湿化不足） 胃胀气或恶心 合并肺大疱患者应警惕，以维持基本通气为目标，不应过分追求通气状况的改善而提高气道压力 尽量采用较低的吸气压力和抬高床头至少 30°以降低误吸风险 * 引起呼吸衰竭的原发病得以控制； 血气PaO260mmHg,PaO2/FiO2150，PH=7.35，PCO2降至基础水平； 血流动力学稳定； HR=120次/分； 呼吸频率≤25~30次/min，病人自觉呼吸困难缓解 进行间断脱机 无创脱机 病人主观呼吸困难不能坚持 临床上呼吸肌肉疲劳的表现，呼吸频率持续大于35次/min 氧合不能维持，SPO2持续低于90% HR 、SBP增加量20%持续5分钟以上 血气PH=7.30；CO2 增加量 10mmHg；PaO260mmHg 脱机观察达48h左右时可考虑撤离呼吸机 脱机终止 AECOPD困难脱机： 常见于长期使用家用呼吸机患者； 心功能较差患者； 心理依赖患者； 夜间睡眠较差患者 * 人工气道机械通气——适应证 不能耐受NIV或NIV治疗失败或禁忌 R35次/分,持续5分钟以上 分泌物引流困难 严重呼酸，PaCO2进行性升高，pH7.25 危及生命的低氧血症 有明显呼吸肌疲劳的征象 呼吸微弱或停止 嗜睡、意识改变 其他严重并发症 * 人工气道的选择 气管切开：一般不采用气管切开建立人工气道 ①肺功能损害严重，反复发生呼吸衰竭的患者 ②预计需较长时间保留人工气道者 ③呼吸道分泌物引流困难的拔管困难患者 经口气管插管：操作方便、快捷，可采用较大内径的导管(一般8号或8.5号)，有利于急救和呼吸道分泌物的引流。但患者痛苦较大，护理不方便，容易发生吸人性肺感染，故用于窒息、严重呼吸衰竭的急救；也可作为气管切开或经鼻气管插管的过渡措施。用橡胶导管一般不超过3日，塑料导管和硅胶导管可延长至1周 经鼻气管插管 * 通气模式 A／C（Assist/Control）：辅助/控制通气 特点：保证最低通气；病人做功较少 缺点：易肌肉萎缩，呼吸机依赖；不利于下肺开放和黏液腺分泌 适用于：无自主呼吸或较弱患者；需镇静患者；严重呼吸肌疲劳；氧合较差患者 * P Time (sec) Set PC level Controled Mode Assisted Mode Set PC level 自主性模式：（最用PSV模式） 适用于自主呼吸能力较强的患者；病情相对稳定；撤离呼吸机前过渡，困难脱机患者的脱机训练 SIMV模式：同步间歇指令通气 定义：两次机控通气间允许自主呼吸的存在，机控通气与自主呼吸同步进行，不相叠加。 特点：保证最低通气；保留一定自主呼吸，可通过改变f，来改变支持力度 缺点：需要病人同时适应机控呼吸和自主呼吸，人机配合要求高 * 参数 MV时强调潮气量位于PV曲线的中间陡直段 发生呼吸衰竭后，病人用力呼气，等位点上移，FRC显著增大，陡直段减少 P V P-V曲线 固此类病人初始通气时，不易较高的压力去追求较大的潮气量，10～15cmH2O为宜，RR可稍快；随着患者呼吸困难稍缓解，过度充气的减轻而逐渐改为深慢呼吸 若降PaCO2的速度过快，导致碱中毒 在呼吸性酸中毒明显代偿或合并碱中毒的患者，应逐渐增加通气量，使PaCO2逐渐下降，pH维持在正常或略高于正常的水平，动脉血pH值较PaCO2的绝对水平对于通气量的调节更重要 * 基础PaCO2水平 通气的最终目标是使PaCO2达到或接近本次发病前的水平 若强行使PaCO2恢复正常，将导致通气量超过通气需求，从而抑制自主呼吸能力，一旦停机将导致呼吸肌疲劳，PaCO2的上升和呼吸性酸中毒；与碱中毒相反，此时脑