急性肾衰竭的诊断思路教材.pptVIP

* 定 义 急性肾衰竭是由各种原因引起的肾功能在 短时间内（几小时至几周）突然下降而出 现的氮质废物滞留和尿量减少综合征。 肾功能下降可发生在原来无肾脏病的患者， 也可发生在慢性肾脏病患者。 广义：肾前性、肾性、肾后性。 狭义：急性肾小管坏死（ATN）。 肾前性：血容量减少、有效动脉血容量减少和肾内血流动力学改变。 肾后性：急性尿路梗阻，梗阻可发生在尿路从肾盂到尿道的任一水平。 肾性：肾实质损伤，常见的是肾缺血或肾毒性物质。 分 类 是不是急性肾衰竭？ ↓ 是哪种急性肾衰竭？ ↓ ? 导致急性肾衰竭的病因是什么？ 急性肾衰竭的诊断思路 急性肾衰竭的诊断思路 1、急性和慢性肾衰竭的鉴别 2、确定ARF的病变部位 肾性 肾前性 肾后性 3、慢性肾脏损害急性加重 4、ARF肾穿刺活检指征 5、判断ARF临床类型和合并症 急、慢性肾衰竭鉴别的化验：指甲肌酐检查。近年又有头发肌酐检查的报道。 指甲（头发）肌酐化验常只在肾脏影象学检查对鉴别急、慢性肾衰竭无帮助时（即肾脏大小正常时）才应用。 指甲（头发）肌酐正常而SCr明显增高者，提示ARF；指甲（头发）肌酐及SCr均增高者，提示CRF。? 指甲（头发）在形成过程中逐渐沉积了血液中的肌酐物质。 ? 急性肾衰竭的诊断思路 急性肾衰竭的诊断思路 低钙 高磷在急慢性肾衰竭中的意义 例数 低钙高磷 低钙磷正常 ARF 39例 12例(30.8%) 10例(25.6%) CRF 44例 18例(40.9%) 7例(15.9%) 两组比较无显著性差异。 低钙高磷:慢性肾脏病急性加重、肌红蛋白血症、横纹肌溶解综合征。 中华肾脏,1999,2 vol 15 ARF和CRF鉴别 ·贫血、血钙磷可作为参考指标。 ·病史对ARF较有意义，而CRF病史常常不可靠。 ·指甲肌酐、肾脏大小及肾皮质厚度是较为可靠 的鉴别指标。 ·在上述检查仍不能准确鉴别急、慢性肾衰竭 时，则必须进行肾活检病理检查。? 急性肾衰竭的诊断思路 CRF 急、慢性肾衰的鉴别诊断步骤 血肌酐在1-2周中明显增高 确切的既往肾功能化验 确切既往尿检 慢性间质及小管疾病 肾脏体积、肾实质厚度 肾淀粉样变 肾脏肿瘤 指甲肌酐 ARF Y N 正常 异常 + － 正常 急性肾衰竭的诊断思路 2、确定ARF的病变部位 ·长时间的肾脏缺血可使肾前性ARF发展成急性 肾小管坏死（ATN），即从功能性ARF发展成器 质性ARF，二者治疗方案及预后十分不同。因 此，肾前性ARF常需与ATN鉴别。 ·尿诊断指数化验对此鉴别有很大帮助。 急性肾衰竭的诊断思路 急性肾衰竭的诊断思路 ·补液试验: 5%GS 1000ml在1小时静脉输入。 ·速尿试验：静脉推注速尿100-200mg，观察2小 时，无尿量增加，可将速尿500mg及多巴胺10mg 加入5%GS100ml中静脉滴注。 ·判断：2h后尿量增加至40ml/h为肾前性；若无 明显增加则提示为ATN。 ·补液试验缺点：诱发肺水肿；假性ARDS，由此 应用辅助呼吸后发生压力性肺损伤\氧中毒\呼 吸机相关性肺感染,发展至真性ARDS。 急性肾衰竭的诊断思路 ·肾后性ARF是由尿路梗阻引起的肾衰竭。尿路 梗阻后梗阻上方压力增高，导致肾小囊压增 高，滤过压减少，从而肾小球滤过率显著下 降，体内代谢产物潴留。 ·肾后性ARF主要应与呈现无尿的肾性ARF鉴别， 鉴别关键是检查有无尿路梗阻因素及影象学表 现存在。? 急性肾衰竭的诊断思路 ·常见的肾性ARF据病变部位可分为四种：肾小 管性、肾间质性、肾小球性及肾血管性ARF。 ·在临床表现上，肾小管性及肾间质性ARF有很 多相似处，而肾小球性及肾血管性ARF也十分相 似，故下文就将它们分成两组做鉴别。 急性肾衰竭的诊断思路 ① 基础肾脏病病因 ATN及急性间质性肾炎（AIN）常有明确病因。 ATN常在肾缺血（如脱水、失血、休克等）或肾中毒（药物、生物毒素、重金属等中毒）后发生，AIN也常由药物过敏或感染引起，寻获这些病因，再结合临床表现，确能帮助诊断。 肾小球或肾血管性ARF多难找到明确病因。? 急性肾衰竭的诊断思路 ② 肾衰竭发生速度 ·ATN及AIN在致病因素作用后，常迅速（数小时 至数天）发生肾衰竭，而肾小球性ARF（如急 进性肾炎及重症急性肾炎）及肾血管性ARF（如 肾脏小血管炎或微血管