硬膜外麻醉的几个问题.docVIP

精品论文 参考文献 硬膜外麻醉的几个问题 张明生（甘肃会宁郭城驿中心卫生院 甘肃会宁 730726） 【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2010）10-076-02 【关键词】麻醉 硬膜外 问题 硬膜外麻醉是一种比较安全而实用的麻醉方法，但在实施过程中，如注意不够或掌握不好，也会发生一些问题。本文结合硬膜外腔的解剖生理特点，讨论下列几个问题。 1 硬膜外腔的解剖及生理特点 硬膜外腔位于椎管内的硬脊膜脊柱内层骨膜之间，为一潜在的腔隙，上起椎骨大孔，下止骶骨裂孔，成人总容积量约100ml。腔内有疏松结缔组织、脂肪、脊神经根，脊髓动脉和极为丰富的静脉丛，所以在穿刺或置管操作中，易受损伤而引起出血。 硬膜外腔分为前、后、侧三腔，多数为相互交通的，后硬膜外腔在黄韧带、椎板和脊神经背根，脊髓背面之间，为穿刺和注药部位。其平均宽度为5mm，颈段较窄，向下逐渐增宽，至第二腰椎处最宽，到腰骶连接处又形成一角度变窄，往往阻碍药物扩散。后硬膜外腔的结缔组织在中线处，有者交织致密，将硬膜外腔左右分开，有时可使注入的药液扩散偏于一侧。 硬膜外腔丰富的静脉丛静脉均无静脉瓣，上与颅内静脉相连，下与盆腔静脉相结，周围与邻近的躯体静脉相通，最后引流至奇静脉与下腔静脉。因此，如误入空气或局麻药能直接到脑，引起严重反应，如咳嗽或有腹内巨大肿块及妊娠晚期等压迫使上腔或下腔静脉回流受阻时，可使硬膜外腔的静脉淤血并扩张，不仅易被穿刺或置管损伤，注药后也易发生麻醉平面过广。因此，对上述情况的病人，所用麻醉药物、剂量应相对减少，为了减少麻醉药物的毒性反应，可在麻药中加入一定量的肾上腺素。另外，由于硬膜外腔内血管纵横交错，也易使置入的导管扭折、转向，甚至在硬膜外腔打结，其发生率与置管深度成正比。所以置管不宜过深，一般3-4cm为宜。 做硬膜外腔穿刺时发现，上胸段有90%的病人出现负压，腰段50%出现负压。由于负压的影响，药物容易向胸部方向扩散，这在确定穿刺点及置管方向时需加注意。 2 如何提高硬膜外麻醉效果 2.1麻醉药物的选择 目前最常用的局麻药有利多卡因、布比卡因、地卡因和普鲁卡因（由于普鲁卡因和地卡因麻醉时间短，毒性大，现已很少单独使用）。成人常用浓度分别为1-2%、0.25-0.3%、2.5-3%，小儿或行颈胸部硬膜外麻醉时，药物浓度均应降低。 2.2影响麻醉效果的因素 麻醉效果不单纯是麻药的容积决定麻醉范围、浓度决定麻醉药的深度的简单关系。除此之外，还受很多生理、物理及药理等因素的影响。（1）年龄与药物剂量：硬膜外腔的容积随年龄增长而增加，一般在18-20岁时容积最大，阻滞脊神经所需的药量也增加，以后又随着年龄的增长而逐渐减少。但在估计年龄与所需剂量的关系时要注意生理年龄比实际年龄更为重要。（2）妊娠：除上面讲过的妊娠晚期，由于子宫的压迫使硬膜外腔的容积量减少外，宫缩的压力也可间接促进药物扩散，内分泌变化可使血管神经膜通透性增加，促进药物弥散。因此，应用硬膜外麻醉行剖腹产手术时，不仅药物剂量要减少，如术中发现受术者由于此原因发生严重的低血压，应让其侧卧，或将子宫推向左侧，解除对下腔静脉的压迫。（3）浓度剂量与容积的关系：在一定的浓度范围内，每对神经摄取的药量相同，麻醉范围取决于剂量，而不单??容积，提高药物的浓度只能扩大麻醉范围，而不能加深阻滞的程度。因此，应根据病人情况和手术的需要来选用药物的浓度、容积和配伍，以期达到毒性小而麻醉效果好的要求。（4）脊神经根直径：骶1和腰5的神经根直径粗大，常用浓度麻药在此很难起到阻滞作用，尤其是年轻人，骶1阻滞麻醉失败率更高。所以行下肢手术时，硬膜外麻醉效果不如蛛网膜下腔阻滞好。此点应在选择药物浓度、剂量及给药部位时考虑。（5）注射药物注意事项：推药速度以1ml/3秒为宜，因此一次快速注入，虽然麻醉范围广，诱导时间短，但麻醉作用不完全的发生率较高，另外不宜注入过多空气，以免发生斑点状麻醉现象。 3 如何减少神经系统并发症 硬膜外麻醉常见的神经系统并发症有：局部麻木和疼痛，痉挛性和迟缓性瘫痪及严重渐进性瘫痪所致的呼吸心跳停止等。虽然发生率很低，但一旦发生对病人的危害极大。其发生的原因有：(1）无菌观念不强。(2）穿刺操作粗心。