米力农在老年慢性心功能不全的临床应用.docVIP

精品论文 参考文献 米力农在老年慢性心功能不全的临床应用 郝舒雯1 朱毅2 1 复旦大学附属华东医院 心血管内科 200040 2 复旦大学附属华东医院 心血管内科 200040 慢性心功能不全是大多数心血管疾病的转归，该病具有高发病率、高死亡率的特点，正在成为21 世纪最重要的心血管病症。随着人口老龄化进程的加快，以 及高血压、冠心病、糖尿病等常见心血管病发病率的上升，在我国充血性心力衰竭(CHF)的患病率正在逐渐增高，已达0．9％，老年人群的发病率更是达到了1．3 ％[1]。对充血性心力衰竭的治疗中，磷酸二酯酶抑制剂通过其独特的扩血管作用从正性肌力药物中脱颖而出，本文将对PDE III 抑制剂米力农在老年慢性心功能不 全的临床应用及研究进展综述如下。 关键词：心力衰竭；米力农；老年人 1、老年慢性心力衰竭患者的特点 相对于其他年龄段的慢性心力衰竭患者而言，老年慢性心力衰 竭患者的由于存在多器官功能低下，或合并有多种器官的疾病，易 受各种因素影响，急性左心衰及慢性左心衰急性发作比例均显著增 加。同时慢性舒张性心力衰竭的比例明显增加[2]，根据流行病学调 查研究表明，心力衰竭患者中30%~50%属于舒张性心力衰竭 （Diastolic Heart Failure，DHF），65 岁以下人群DHF 患病率小于1%， 而65 岁以上人群的患病率大于5%[3]。因此老年人的慢性心力衰竭 中，慢性舒张性心力衰竭需要得到特别的重视。 2、米力农的作用机制 米力农通过选择性抑制心肌和血管平滑肌内的PDE III，从而减 少环磷酰胺（cAMP）的降解，增加肌浆网内钙的释放。在心肌细胞 内该反应可通过兴奋收缩耦联产生正性变力作用，提高心肌收缩力； 并可通过促进舒张期肌动蛋白、肌球蛋白的解离，加快心肌舒张速 度，从而提高舒张期心室顺应性。对于血管平滑肌细胞而言，该反 应则可抑制平滑肌兴奋收缩耦联舒张动静脉血管，从而降低心室的 前后负荷。 在不增加心肌耗氧量的前提下，米力农通过增加心肌收缩力及 降低心室前后负荷，提高了心输出量。在严重心力衰竭患者中，米 力农的应用可以在不增加心肌耗氧量或显著加快心率的情况下提高 心肌收缩力、每搏输出量、左心室峰值充盈率（LVPFR）等，同时 降低左房左室舒张末内压、平均动脉压、中心静脉压和肺毛细血管 楔嵌压(PCWP)等[4]。因此，米力农在临床上被广泛应用于收缩功能 不全及舒张功能不全的心力衰竭患者中。对于老年慢性心力衰竭患 者而言，米力农可以从多方面改善患者临床症状及血流动力学指标。 3、米力农的应用 长期口服米力农的PROMISE 试验[5]因治疗组死亡率显著增加 而提前终止。该实验中米力农治疗组全因死亡率提高28%，而与心 血管相关死亡率则提高了34%。但是值得注意的是本实验中治疗组 连续近两年每日口服四次，每次10mg 米力农，甚至最高剂量可达到 15mg qid，超过目前临床口服推荐每日最大剂量（7.5mg qid）的30% 甚至两倍之多。 应用米力农长期持续性静脉泵滴注的OPTIME-CHF 试验[6]，共 入选949 例NYHA III 或Ⅳ级、平均LVEF 为23％的患者。治疗组应 用静脉泵以负荷量（0.5mu;g/kg?min）持续滴注米力农至少24 小时，后 根据患者的临床表现将剂量调整至0.375~0.75mu;g/kg?min，继续持续静 脉泵滴注至48~72 小时。结果，治疗组较对照组住院死亡率和60 天 死亡率均有增加趋势，持续性低血压需治疗者和新的心律失常均显 著增多；因而得出结论，慢性心衰发作加剧时不支持长期持续性静 脉泵滴注米力农。 尽管米力农等正性肌力药物的长期口服或持续静脉泵滴注应用 可能对患者临床症状无明显改善效果，甚至有明显增加死亡率的风 险，从而限制了它的临床应用。但是仍有一部分医生认为长期规律 性的使用米力农等正性肌力静脉用药，依然能够对患者临床症状等 明显改善[7]。 在尚无需进行心脏移植的终末期心衰患者中，Gorodeski 等[8]发 现与长期应用多巴酚丁胺组对照，长期规律的静脉应用米力农，对 患者的死亡率影响差异无明显统计学意义。该研究共入组112 名正性 肌力药物长期依赖的终末期患者，治疗组予以平均剂量为 0.4plusmn;0.2mu;g/kg?min 的米力农静脉应用，对照组则予以平均剂量为 5.4plusmn;2.5mu;g/kg?min 多巴酚丁胺静脉滴注，共经过130 天的中位随访时 间（范围从2