TIVA和TCI的临床应用2008.04.26PPT.ppt

临床应用相关问题 一 麻醉深度 术中知晓 个体差异 BIS 监测丙泊酚麻醉深度６０～４０ 怎样处理药代动力学和药效动力学的变异?个体差异？根据临床效果和麻醉医师的经验 临床应用相关问题 二 丙泊酚和瑞芬太尼联合应用 瑞芬太尼起效快，作用强，但不能单独诱导 神智消失的ED50为12μg·L-1 剂量高达20μg·L-1，也不能使所有病人神智消失 大剂量使肌僵的发生率高。 为确保病人神智消失，瑞芬太尼必须联合丙泊酚或吸入麻醉药 Propofol-Remifentanil Interaction 6 min 7 min 12 min 当丙泊酚和麻醉性镇痛药联合使用时，不仅减少了丙泊酚的用量，而且病人苏醒的速度加快，苏醒的质量提高，病人更加舒适 国人瑞芬太尼对丙泊酚镇静半数动作反应消失的影响 联合用药 与丙泊酚单药镇静（EC50=3.5 μg/ml ）相比下降（%） 瑞芬太尼 丙泊酚EC50 2ng/ml 2.10μg/ml 40.0％ 4ng/ml 1.70μg/ml 51.4% 术中维持 (比较) Hackner CBr J Anaesth. 2003 Oct;91(4):580-2. 丙泊酚 μg·kg-1·min-1 瑞芬太尼 μg·kg-1·min-1 100 50 0.15 0.45 恢复时间更易预测 术中维持 (门诊病人) Milne SEBr J Anaesth. 2003 May;90(5):623-9. 丙泊酚 mg·L-1 瑞芬太尼 μg·L-1 3.46 3.01 4 8 4.96 2 AEP=35 术中维持 (CABG) 丙泊酚 1.2 mg·L-1 瑞芬太尼 8 μg·L-1 Guarracino FEur J Anaesthesiol. 2003 May;20(5):385-90. 临床应用相关问题 三 丙泊酚的TCI初始水平 效应室-----中枢效果 血药浓度-----心血管副作用 老年人、心血管代偿较差的患者 血浆TCI，分两至三步缓慢提升 丙泊酚/瑞芬太尼推荐的血药浓度 TIVA 丙泊酚 3-5 ?g/ml 瑞芬太尼 2-6 ng/ml TIVAN 氧化亚氮: 65-70% 丙泊酚 at 2.5-3.5 ?g/ml 瑞芬太尼 at 2-6 ng/ml 临床应用相关问题 四 丙泊酚的气道问题 推注剂量小，下颌紧闭、屏气、抵抗 较大诱导剂量或 TCI 对困难气道的充分估计 试验量：20~50mg---面罩测试通气 正压通气设备、备好快效肌松药 两种以上常用的建立气道的方法 如：面罩/常规气管插管/喉罩 临床应用相关问题 五 苏醒时间 ＝ 计算的时间 ？ 采用 TCI 技术 短小手术-----尽可能简单用药 丙泊酚/瑞芬/肌松药（拮抗） 大手术-----充分的术后恢复时间 咪唑安定+丙泊酚（有效，经济） 芬太尼+瑞芬 停药顺序-----肌松药/丙泊酚/瑞芬 临床应用相关问题 六丙泊酚在婴幼儿麻醉中的应用 既往丙泊酚用于3岁以下的婴幼儿的药理学知识有限，许多国家不允许在这个年龄范围应用丙泊酚 欧洲于2002年6月18日增加了静安新适应证,可用于4周-3岁婴幼儿的全麻 新西兰的报告:甚至在早产儿中应用丙泊酚 临床应用相关问题 七 TIVA的术后镇痛 单纯瑞芬-----停药前追加其他镇痛药 如：芬太尼50~100?g，可塞风 麻醉中复合镇痛药 先长后短；复合吸入麻醉药 衔接术后镇痛（PCA） 在手术室或PACU滴定镇痛的负荷剂量 如：吗啡3mg 椎管内麻醉复合全身麻醉（TIVA或TCI） 硬膜外阻滞明显减少全麻药物的用量 阿片类药物的用量减少 与丙泊酚联合进行TIVA或TCI时，靶浓度明显降低 苏醒质量更高：迅速、无痛、安静；术后PCEA TIVA﹠TCI前景宽阔 药品：短效，可控性强 器械：逐渐变先进 闭环（closed-loop)自控给药： 可行! 参数？ 我们已经进入了全静脉麻醉的时代 麻醉医师的责任仍然重要！ 监测 排除干扰 调控 静脉麻醉仍需学习，普及，和研究 总结 TIVA和TCI的临床应用 第三军医大学西南医院麻醉科 鲁开智 2009.04 麻醉首次公开演示（1846年10月16日） 全身麻醉的基本要求和临床策略 麻醉干预 镇痛 内环境稳定 肌松 意识丧失 麻醉状态/深度 外在刺激 内在刺激 静脉麻醉的优点