心肌病麻醉PPT.ppt

HOCM病例分析 超声心动图检查：?左心房增大，左心室内径偏小，左心室流出道狭窄，余心腔内径正常；右心房、右心室内可见起搏器导线强回声，位置固定，未见明显赘生物回声。?左心室呈非对称性肥厚，心室间隔与左心室后壁比值为1.8，心室间隔显著增厚，以基底部为著，最厚处厚度为22mm，中段18mm，心尖段15mm，室间隔运动幅度明显减低，左心室后壁轻度增厚，心尖形态存在，左心室心腔中下段显著狭窄。?二尖瓣形态正常，前后叶呈异向运动，收缩期前叶向左心室流出道移动，M型超声检查显示：收缩期二尖瓣叶曲线C-D段可见异常向前运动（SAM征阳性），致左心室流出道狭窄。 HOCM病例分析 彩色多普勒显像示：左心室流出道为五彩镶嵌湍流信号，左心室流出道最大瞬时流速和压差明显增大，频谱峰值后移；连续多普勒显像示：二尖瓣反流最大流速720cm/s，最大压差210mmHg。主动脉瓣形态正常，收缩早期正常，中晚期提前关闭。舒张期主动脉瓣下见微量反流信号。主动脉弓及降部位置正常，肺主动脉未见异常。 超声心动图检查结果提示：起搏器置入术后，非对称性肥厚型心肌病（梗阻性），左心房增大，左心室偏小，二尖瓣关闭不全（中度），三尖瓣反流（轻度），肺动脉高压（轻度），左心室舒张功能下降（早期），主动脉瓣上流速增快。 HOCM病例分析 患者2年前体检时，B超检查提示盆腔有一包块，1年后再次体检时包块增大，考虑子宫浆膜下肌瘤可能性大，因此收入院拟行子宫浆膜下肌瘤切除术。 1.术前评估：麻醉前评估，术前用药 2.术中管理：监测，麻醉诱导与维持， 输液管理 3.术后管理 术前评估 合并严重肥厚型心肌病，左室流出道梗阻明显，近期心衰病史，麻醉管理棘手 根据ACC/AHA指南，该例属于高危心脏病患者，发生心脏并发症的可能性大，包括恶性心律失常、急性肺水肿、心力衰竭及猝死 肌瘤直径约8cm，短期增长迅速，有手术指征；抗心衰治疗后，患者目前心功能∥级，比较适合的手术时机 手术方式：全身麻醉下开腹行子宫肌瘤切除术，预计麻醉和手术时间2-3小时，平卧位。非心脏手术心脏风险分级：中危手术 术前用药 适当的镇静催眠药：消除患者的紧张和恐惧情绪 应用β-受体阻断剂、钙拮抗剂、胺碘酮等药物至术前 抗胆碱药：东莨菪碱、盐酸戊乙奎醚。 阿托品×：心率加快→加重左室流出道梗阻→心排量减少 本例患者1年前先后两次因“心衰”住院治疗，治疗后心功能∥级。患者所有药物均用至术晨，术前30min给予吗啡10mg+东莨菪碱0.3mg肌肉注射，患者入室安静，未出现明显紧张、焦虑。 术中管理 选择静吸复合全身麻醉 硬膜外麻醉？ 虽然有抑制儿茶酚胺分泌的优点，但可扩张外周血管，降低心脏前后负荷，加重左室流出道梗阻，慎用于HCM患者，必要时应在严密监测血流动力学情况下应用于下腹部手术。 均应保证良好麻醉效果，避免疼痛、缺氧及二氧化碳蓄积等引起交感神经兴奋 麻醉处理关键：减轻左心室流出道梗阻，减小压力阶差 Company Logo 术中监测 监测 ECG ABP CVP SpO2 PETCO2 BIS 体温 尿量 危重患者Swan-Ganz导管：CO、CI（心排指数）、SVR（全身血管阻力）PVR（外周血管阻力） 经食道超声心动图 麻醉诱导与维持 全身麻醉宜选择对循环影响轻微的药物，诱导前应减轻患者交感神经兴奋，力求循环平稳，同时要维持适当的前、后负荷并控制心率。避免应激反应。 选用苯二氮卓类、依托咪酯、挥发性吸入麻醉药、阿片类药。注意：避免发生药物所致的体循环血管阻力骤然下降 丙泊酚：抑制心肌收缩力，但扩张血管-循环阻力降低-心率↑ 七氟烷：对循环系统轻度抑制，呈计量相关性。使血流动力学参数稳定，易于调节 大剂量阿片类药可抑制气管插管反应 麻醉诱导与维持 非去极化肌松药：对体循环影响小 避免使用：泮库溴铵--增加心率；组胺释放作用的 肌松药 正压通气：显著降低前负荷--使低血容量患者易于发生LVOT梗阻。应小潮气量、快呼吸频率通气，避免使用呼吸末正压通气。 氯胺酮增加心肌收缩力，加重梗阻，不宜使用。 麻醉诱导与维持 麻醉维持管理重心：防止左室流出道梗阻加重 要点：?适当降低心肌收缩力 ?增加心脏前、后负荷 ?稳定心率 左室流出道梗阻的影响因素 并发症的处理 容量管理 以维持稳定的血流动力学为原则，根据心率，血压和尿量的变化进行调节 补充晶体液同时还应给与500—1000ml胶体液以维持有效的心脏前负荷 注意CVP的变化，血容量是否相对过多 本例患者的麻醉 患者入室后，监测5