早产儿动脉导管未闭管理中的困惑与思考PPT.pptx

陶品武解读 早产儿动脉导管未闭管理中的困 惑与思考 中华儿科杂志，2016，54(01): 3-5 目 录 1 PDA定义 2 3 血流动力学改变显著PDA 4 PDA是否需要预防性治疗 5 如何选择应用PDA治疗药物 PDA对早产儿机体的影响 6 何为药物干预的最佳时机 7 何为PDA手术结扎指征 动脉导管未闭的定义 动脉导管(ductus arteriosus )原本系胎儿时期肺动脉与主动脉间的正常血流通道，由于此时肺呼吸功能障碍，使来自右心室的肺动脉血经动脉导管进入降主动脉 出生后，肺膨胀并出现气体交换的功能，肺循环和体循环各司其职，不久动脉导管因废用而自闭，一般足月儿出生约10～15小时生理上关闭，80%生后3个月、95%一年内解剖上关闭，如持续不闭合而形成动脉导管未闭(patent ductus arteriosus，PDA) PDA临床表现受到导管大小、分流方向、分流量、肺血管阻力、心脏代偿能力和其他器官状况等诸多影响 PDA直径＜1.5 mm的小型导管分流量较小，心脏可完全代偿，临床常无明显表现。分流量较大的较粗导管可因左向右分流导致肺充血和体循环盗血，并引起外周脏器灌注不足，临床出现一系列表现 PDA对早产儿的主要不利影响（并发症）： 1.充血性心力衰竭(Congestive heart failure,CHF) 2.支气管肺发育不良(bronchopulmonary dysplasia, BPD) 3.脑室内出血(intraventricular hemorrhage,IVH) 4.坏死性小肠结肠炎(necrotizing enterocolitis,NEC) 血流动力学改变显著PDA(hsPDA) 对PDA的管理仍存在很多争议，一般认为hsPDA需积极处理，而非hsPDA可仅观察。尤其在血流动力学改变显著PDA(hsPDA)的定义，PDA干预价值、干预的最佳时机、药物干预指征、药物选择与使用方法、手术指征等方面观点纷呈，争论从未停息[2] [2]EvansN. Preterm patent ductus arteriosus: A continuing conundrum for the neonatologist？[J]. Semin Fetal Neonatal Med, 2015, 20(4):272-277 关于hsPDA的定义，目前尚无统一的标准，以下标准各有特色，但均存在不够全面的缺陷。 Yeh等[3]早期采用心血管系统评分(CVD评分)3分作为hsPDA的标准。 Cooke等[4]将hsPDA定义为超声确诊PDA患儿出现临床上和(或)放射学改变证据的心力衰竭。 [3]YehTF, RavalD, LukenJ, et al. Clinical evaluation of premature infants with patent ductus arteriosus: a scoring system with echocardiogram, acid-base, and blood gas correlations[J]. Crit Care Med, 1981, 9(9):655-657. [4] CookeL, SteerP, WoodgateP. Indomethacin for asymptomatic patent ductus arteriosus in preterm infants[J].Cochrane Database Syst Rev, 2003 (2):CD003745. Malviya等[5]则将hsPDA定义为：超声明确存在：(1)左向右分流(或双向双期分流)；(2)左房与主动脉根部比值1.3；(3)导管直径1.5 mm并且有以下临床征象之一：心脏杂音、水冲脉、心动过速、心前区搏动增强、脉压差增大、呼吸情况恶化 [5]MalviyaM, OhlssonA, ShahS. Surgical versus medical treatment with cyclooxygenase inhibitors for symptomatic patent ductus arteriosus in preterm infants[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2008(1):CD003951. 2007年McNamara和Sehgal[6]依据临床表现和超声指标，提出了一个更详尽、可行的PDA分级标准，近年来被绝大部分研究所采纳。按该标准，如临床分级