糖皮质激素在高原地区重症与危重症甲型H1N1流感救治中的作用.docVIP

精品论文 参考文献 糖皮质激素在高原地区重症与危重症甲型H1N1流感救治中的作用 辛彦娜1 鲁燕云2（1.西藏大学医学院 850000；2.西藏自治区第二人民医院呼吸内科 850000） 【摘 要】 目的 探讨糖皮质激素（GC）在高原地区重症与危重症甲型H1N1流感患者救治中的作用。方法 对拉萨地区8例重症与危重症甲型H1N1流感给予GC治疗并进行分析。结果 应用GC治疗甲型H1N1流感重症及危重症,能够有效改善患者呼吸症状和低氧血症，为进一步就治赢得时间。结论 在高原地区抢救甲型H1N1流感重症及危重症的救治中使用GC是一种行之有效的手段。 【关键词】 甲型H1N1流感；重症；危重症；GC 自2009 年4 月以来，始发于北美的甲型H1N1流感（以下简称甲流）以发病快、传播迅猛、人群普遍易感引起了全世界的高度关注。形成一种新的流感病毒变异株引起的急性呼吸道传染病。现将西藏自治区第二人民医院收治的8 例甲流重症与危重症病例给予GC治疗疗效总结如下。 1 资料和方法 1.1 临床资料 8 例甲流患者均为2009 年10 月10 日后收治在本院甲流重症监护病区的重症与危重症确诊病例，其中重症、危重症各4 例，危重症中男性3 例，女性1 例，均为移居者（汉族）； 重症中男性1 例，来自日本；女性3 例，1 例为移居者（汉族），2 例为本地世居者（藏族）；平均年龄38.6 岁。 1.2 诊断标准 甲流重症、危重症诊断标准：卫生部颁布的《甲型H1N1流感诊疗方案(2009 年第三版)》甲型H1N1流感诊断标准[1]。 病毒性肺炎、重症肺炎、ALI、ARDS及MODS等诊断标准：陆再英,钟南山主编的内科学（第七版）呼吸系统疾病[2]。 1.3 结论判断 每日测定动脉血气；并至少测定1 次PaO2/FiO2，按综合救治24、48 和72 h后PaO2/FiO2和临床表现评价氧合改善状况，持续心电监护观察病情转归情况。 1.4 GC应用 缺氧、病毒性肺炎、重症肺炎、ALI、ARDS等依靠常规治疗方法(包括无创机械通气)在短期内仍不能缓解是应用GC的指征。GC类型主要为氢化考的松200 mg静脉滴注，每日1 次；首次剂量维持5～7 天，随病情好转逐渐减量，总疗程le;14 天(其中1 例危重症应用甲基强的松160 mg，每日1 次)。 2 结果 8 例患者中7 例心悸、气促、呼吸困难均明显改善,发绀得到纠正,肺部罗音明显减少或消失，呼吸频率和心率减慢,血压无明显变化，床边胸片双肺渗出阴影大部分或完全吸收（1 例患者因病情严重在给予氢化可的松无效后改为甲基强的松继续治疗，后好转出院），症状消失或好转3 天后，连续两次咽拭子与鼻粘膜拭子检测甲流病毒核酸阴性，符合卫生部甲流确诊病例的出院标准[1]后，准予出院。 3 讨论 现阶段应用GC治疗甲流重症及危重症病例的疗效问题争议颇多，众说纷纭，尚无统一的理论和意见，有证据表明在SARS和其他呼吸系统病毒感染中使用大剂量皮质类固醇可增加病毒复制、在禽流感治疗中可增加死亡率。 但对多数重症、危重症病例来说，其危重病情多发生于中、青年人，与急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和休克有关，且病死率高[3]，死亡的最常见的原因则是病毒性肺炎和急性呼吸窘迫综合征[4]，此时，在及时应用机械通气纠正缺氧的前提下，影响肺内型ARDS（为有别于其他肺外因素如创伤、休克、肺外感染等所致的ARDS，人们将这种因重症肺炎等所致的ARDS称为肺内型ARDS[5,6]）预后的主要因素是肺炎的控制[7]。病原菌不明确是肺炎控制的主要障碍，也是病死率高的主要原因。与机械通气方法和其它辅助药物相比，GC疗效肯定,简便易行，但由于顾忌可能引起的感染扩散或加重，对肺内型ARDS应用GC更加慎重。在病因、发病机制、病理、病理生理等方面,肺炎或肺实变所致的ARDS可能均与肺外因素造成的肺部炎性反应不同，机械通气纠正缺氧的疗效可能也不如肺外型好，故早期对缺氧和休克的药物抢救治疗至关重要。 GC具有强大的抗炎作用，同时有很强的免疫抑制作用[8]。GC在血液中大部分与皮质醇结合球蛋白结合，小部分以游离形式存在，且游离部分的皮质醇是有活性的部分，皮质醇的抗炎作用主要是由这部分游离的成分发挥的。机制有两方面，一方面部分皮质醇进入的细胞内，与胞浆内的糖皮质激素受体结合，结合后既可以作为启动基因转录的启动子，促进某些基因的表达，也可以对某些基因的表达起到反式阻抑作用[12]；另一