终末期尿毒症并发腹部巨大肿瘤一例诊治报告.docVIP

精品论文 参考文献 终末期尿毒症并发腹部巨大肿瘤一例诊治报告 杨露1彭罗民2高建昌2郑宁3李培菊2张春芳1 　　1四川北川羌族自治县中医院四川绵阳621000; 　　2四川长城肾脏病医院四川成都610000; 　　3南京军医总医院江苏南京210000 　　【关键词】尿毒症；腹部巨大肿瘤；HD；CAPD 　　【中图分类号】R7306 　　【文献标识码】B【文章编号】16748999(2013)12012301 　　慢性肾衰、尿毒症患者合并肿瘤的可能性不少［1］，如何对此类患者采取较为合理有效的治疗，是临床医师义不容辞的职责。下面介绍作者所诊治的一例实际经历，以供同道们参考。 　　1病历资料与腹部巨大肿瘤诊治过程 　　1．1病历资料: 　　患者曹Ｘ，女性，48岁。因慢性肾功能衰竭，终末期尿毒症于2007年7月16日始在成都三甲医院肾脏专科进行血液透析治疗。2007年12月发现腹部长一包块，并渐长大。经多名专家检查诊断后，认为不能手术，告其回家观察。之后又到成都市妇科专科医院及市级多家医院包括肿瘤医院就诊，都认为不能手术治疗［2］。患者十分痛苦，24小时不能平卧。2008年1月患者到四川长城肾脏病医院，做维持性血液透析，血液透析过程中，只能采取近似端坐位。2008年1月5日在以腹部巨大包块（拟诊为：巨大肾囊肿或卵巢囊肿）的情况下，为患者进行了充分地急救准备后，實施了首次局麻下包块穿刺抽液治疗，共抽液：4500ml。抽液后，患者感觉从未有过的轻松，舒适，终于可以平卧休息睡眠了。血液透析可以平卧位进行了。但是，约3个月之后，包块又长出来了，而且渐渐又长大［3］。2008年5月1日，在充分准备的情况下为患者进行了第二次包块穿刺抽液，共抽液3600ml。约2个月后，包块又长大，进行了再次穿刺治疗。如此穿刺治疗，总不能彻底解决患者的痛苦。经反复思考确定，为患者安置腹膜透析管，并拟在包块内置入导管进行腹透性引流。于2009年7月8日进行了腹透管置管术。术中发现，包块囊壁特别的薄，不能承受置入引流导管，故只在腹腔安置了双涤纶套腹膜透析管，开始进行规律性持续不卧床性腹膜透析（CAPD）治疗。腹透治疗开始后，患者自我感觉比血液透析明显好转。但腹部包块每隔一月左右又长大，只有按前述穿刺法为患者进行无菌操作下的包块穿刺抽液治疗。从第一次穿刺到2009年10月，共穿刺9次。较好地维持着患者的生活状态，然而，患者的包块仍未彻底解决［4］。 　　1．2腹部巨大肿瘤切除过程: 　　2009年10月4日晚因工作合作关系，肾内科与妇科专家利用休息時间在绵阳协和医院研究了为彻底解除患者的痛苦而准备为患者实施腹部肿瘤切除术。研究确定手术方案后，电话征询患者及亲属的意见并征得同意后，于2009年10月5日晨，从绵阳市出车到成都华阳，把患者接到绵阳协和医院。 　　1．2．1术前检查: 　　2009年10月5日11：00患者到绵阳协和医院后，立即进行了术前检查，腹部CT检查提示：“中下腹可见巨大囊、实性包块影，边界光滑，最大直径161X75X115cm；大量腹水；双肾缩小，皮质为薄。”腹部B超检查示：“盆腔探及巨大126X100cm囊性无回声区。”胸部Dr检查：心肺膈无异常发现。肝功示：谷草比谷丙21。乙肝两对半：乙肝表面抗原（+），乙肝表面抗体（），乙型肝炎e抗原（），乙型肝炎e抗体（+），乙型肝炎核心抗体（+），乙型肝炎preS1抗原（+）；丙型肝炎病毒抗体（），免疫缺陷病毒抗体（），梅毒螺旋体抗体（）。肾功提示：血肌酐768umo/L,血尿酸433umol/L,血尿素157mmol/L,二氧化碳结合力243mmol/L,钾332mmol/L,钠1335mmol/L,氯989mmol/L,钙262mmol/L,镁099mmol/L，磷123mmol/L。凝血酶原时间：132/S,凝血酶时间：129/S，活化部分凝血酶时间：327/S,纤维蛋白原：324g/L。血型：“AB”型；RH血型：阳性。血液分析：血红蛋白83g/L,红细胞244times;1012，白细胞53times;109,血小板64times;109。心电图示：窦性心律，STT改变。 　　1．2．2术前、术中麻醉与复苏: 　　患者为终末期肾衰、尿毒症，无尿状态，在行腹膜透析（CAPD）中。手术中最担心的就是麻醉药物的排泄问题，麻醉风险相当高。呼吸管理用麻醉呼吸机机控呼吸能保证充分的氧供；循环方面采用尽量不经过肾脏代谢的药物，麻醉诱导采用慢诱，待病人渐渐处于睡眠状态，尽量达到平稳。气管插管要求快而准确，不能反复操作尽量减少刺激，麻醉全过程不能太深，以不对抗呼吸机为准。 麻醉诱导采用：安定3mg，芬太尼005mg，丙泊酚40mg，琥珀胆碱50mg，快速