结核性胸膜炎的诊断及治疗.docVIP

精品论文 参考文献 结核性胸膜炎的诊断及治疗 王莹（辽宁抚顺矿务局总医院老虎台分院 113003） 【中图分类号】R561.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）15-0252-02 1　临床表现 一般认为结核性胸腔积液是一种慢性疾病，但疾病早期可呈急性过程。大多数病人以干咳、胸痛和发热为首发症状。胸痛随呼吸、咳嗽加重，此因胸膜相互贴近摩擦所致，称为“干性胸膜炎”。随着胸液增加，胸痛消失，称为“渗出性胸膜炎”。发热多为低热，但也有体温达39.0℃以上者，特别在年轻患者。病程稍长，可出现盗汗、乏力、食欲减退等结核中毒症状。胸液量较大时有胸闷和呼吸困难。X线检查多表现为一侧胸腔的中等量积液，但个别也有双侧积液。肺内常见不到明显的结核病灶。CT检查有时可发现肺实质内微小的结核病变。结核菌素(PPD)试验多为阳性，但不少病例早期可为阴性，8周内重复试验一般都会转为阳性。病情早期，血中WBC总数可轻度升高，以中性粒细胞为主，此后WBC总数多转为正常。血沉多增快。 2　胸液分析 结核性胸液通常为浆液性或浆液血性，多为草黄色，透明或微浊，呈毛玻璃状。少数可为深黄色、浅红色或血性。比重、蛋白定量和LDH测量，符合渗出液特征。胸液涂片或培养发现结核杆菌是唯一的确诊手段，但涂片的阳性率极低(不足10％)，结核杆菌培养阳性率稍高(20％左右)，但需时间长，对早期诊断没有实用价值。因此，临床上大多数结核性胸膜炎的诊断是通过结合临床表现，对胸液进行综合分析作出的。一般来说，结核性胸液的白细胞中50％以上是成熟的淋巴细胞，分类计数成熟淋巴细胞占80％以上，则强烈提示结核或恶性肿瘤。间皮细胞少见，如果在分类计数中占5％以上，则结核的可能性很小。腺苷脱氨酶(ADA)升高(gt;45U／L)是结核性胸液的一个重要特征，只有极个别脓胸和类风湿性关节炎患者胸液中 ADA大于此值。 3　诊断与鉴别诊断 年龄、病史、症状和体征对诊断都有重要参考价值。年轻病人胸膜炎以结核性为常见，如有上述典型症状和胸液特点，诊断不难。 如果胸液为渗出液，分类计数以淋巴细胞为主，ADA明显升高，是诊断结核的有力证据。ADA水平越高，特异性亦越高，如gt;70U／L，其敏感性和特异性均大于95％。在诊断困难病例，经皮胸膜活检对确诊有重要帮助。活检发现肉芽肿是结核的重要依据，阳性率60％左右。尽管真菌感染、结节病、类风湿性关节炎也可出现肉芽肿性胸膜炎，但临床少见。 结核性胸腔积液最重要的是与恶性胸腔积液鉴别。特别是在中年以上患者，胸液分析没有发现结核杆菌，ADA没有明显升高时，须与肿瘤鉴别。大量血性积液，抽液后又迅速增长者，要慎重考虑恶性肿瘤的可能。胸液细胞学检查，找到瘤细胞是最有效的确诊方法，反复检查可提高阳性率。经皮胸膜活检亦可发现肿瘤组织，但阳性率不及细胞学检查。肿瘤标记物以CEA特异性较高，对诊断有提示作用。在疑难病例，可考虑行胸腔镜检查或开胸胸膜活检。仔细询问病史和查体、胸部X线和CT检查寻找肺内病变、痰细胞学检查、支气管镜检查、寻找肺外肿瘤病灶等，对恶性积液的诊断都有重要意义。 结核性胸膜炎的急性期应与细菌性肺炎鉴别，特别是当肺炎伴发胸腔积液时。肺炎多表现为高热，咳嗽，咳痰(特别是黄脓痰)明显，血WBC明显升高，X线检查可发现渗出性病灶。如伴发胸腔积液，胸液细胞数明显升高，分类以中性粒细胞为主。但需注意的是，早期的结核性胸膜炎也可以中性粒细胞为主。抗感染治疗有显效也有助于鉴别。 风湿免疫性疾病引起的胸腔积液，也可以淋巴细胞为主，有时需与结核性胸膜炎鉴别。胸液中抗核抗体(ANA)滴度增高、类风湿因子(RF)阳性、补体减少等可提示诊断。确诊还需有相应的全身多系统症状和体征，以及血清免疫指标等。早期结核性胸膜炎胸痛明显，X线检查胸腔积液不明显时，还应注意与流行性胸痛和肋间神经痛相鉴别。 4　治疗 结核性胸膜炎的治疗目的在于治疗和预防后发的活动性结核，解除症状和防止胸膜粘连。首先应及时给予积极的抗结核治疗，药物选择及疗程与其他肺结核相同。 少量胸液一般不需抽液治疗，抗结核治疗后可自行消退。中等量以上积液应积极抽液，减轻症状，防止胸膜粘连和胸膜增厚。一般每周可抽液2～3次，直到积液不易抽出时。每次抽液量不宜超过1000ml。积液少或形成包裹时，B超有助于确定穿刺部位，提高穿刺成功率和减少并发症。胸穿的并发症有胸膜反应，表现为头晕、出汗、面色苍白、心悸、脉细、四肢发凉，此时应立即停止抽液，患者平卧，必要时皮下注射0.1％肾上腺素0.5ml，密切观??血压，注意休克的发生。另一个