结肠癌穿孔20 例分析.docVIP

精品论文 参考文献 结肠癌穿孔20 例分析 乔永海 张启波 ( 山东青岛市第三人民医院普外科 山东青岛 2 6 6 0 4 1 ) 【摘要】目的: 探讨结肠癌的诊断与治疗特点。临床资料: 我院于 1995 ～ 2010 年于 242 例结肠癌中，发现 20 例结肠癌伴发穿孔患者，全部经手术探查，术前确诊者6 例。其中肿瘤切除Ⅰ期吻合9 例，Hartmann 术6 例，缝合穿孔、近端结肠造瘘、Ⅱ期切除3 例，缝合穿孔、姑息性造瘘2 例。结论: 结肠癌伴发穿孔容易误诊。防止误诊和提高确诊率的关键在于详细地询问病史、全面地体格检查和主观上提高对本病的警惕性。手术治疗，首先按急性腹膜炎处理，腹腔污染严重者行腹腔冲洗引流、闭合穿孔或引流脓肿和结肠造瘘术，有条件者可行Ⅰ期切除肿瘤。若情况许可则尽可能Ⅱ期切除肿瘤，以提高生存率和生活质量。 【关键词】结肠癌 穿孔 诊断 结肠癌性穿孔虽非少见，但诊治甚为困难。国外报道近期死亡达10% ～ 25%[1]，是结肠癌第2 位危险的并发症。作者于1995 ～ 2011 年间于242 例结肠癌中，发现20 例，占8.2%，就其诊治问题分析如下。 1 临床资料 1.1 一般资料本组20 例，男11 例，女9 例。年龄32 ～ 78 岁，平均60 岁。乙状结肠癌6 例，降结肠癌7 例，横结肠癌2 例，升结肠癌3例，盲肠癌2 例。 1.2 误诊情况误诊为上消化道穿孔、腹腔脓肿各3 例，阑尾穿孔腹膜炎6 例，不明原因腹膜炎2 例，误诊率为11/20(50%)。 1.3 穿孔部位及病理情况癌肿局部穿孔15 例，乙状结肠癌横结肠穿孔2 例，降结肠癌升结肠穿孔2 例，横结肠癌盲肠穿孔1 例。腺癌6 例，粘液腺癌4 例，未分化癌4 例。 2 处理方法和结果 手术方式: 肿瘤切除Ⅰ期吻合9 例，Hartmann 术5 例，缝合穿孔或引流脓肿、近端结肠造瘘、Ⅱ期切除4 例，缝合穿孔、姑息性造瘘2 例。术后并发症: 切口感染5 例，创口裂开2 例，膈下脓肿2 例，肺部感染3 例，尿路感染1 例，死亡2 例，均死于中毒性休克、全身衰竭。 3 讨论 3.1 发病情况文献报道其发生率为1.7% ～ 9.5%，其中1/3 的病例以穿孔为首发症状[1,2]，本组8.2%。 3.2 误诊分析及教训本组误诊率为45%。其主要原因:1) 临床表现不典型，忽???了对结肠癌的警惕及其引起的消化道症状。有报道[3]182例结肠癌穿孔其中局限性脓肿或炎性肿块93 例( 占51% ) ;2) 穿孔性结肠癌起病急，病情重，就诊时不可能作特殊检查。 3) 满足于腹膜炎的诊断，未结合病史、体征进行认真分析和鉴别诊断。结肠癌肠梗阻掩盖了穿孔表现。因此正确的诊断主要依据详细地询问病史，全面地体格检查，以及在主观上提高对这种疾病的警惕性，对于年龄较大，既往有慢性腹痛、便血、便秘等大便习惯改变, 近期消瘦乏力明显，查体腹部可触及包块的急腹症患者, 即应考虑有结肠癌伴发穿孔的可能，应作进一步检查明确之或即行手术探查。 3.3 治疗首先处理急性腹膜炎。 3.3.1 临床上急性穿孔来势凶猛，表现为严重的急性弥漫性粪性腹膜炎，可能很快出现中毒性休克, 威胁生命。此时应着重处理腹膜炎，挽救生命。尽可能地缩短手术时间, 选择简单有效的术式。一般行缝合穿孔，游离病变肠管外置或近端结肠造口术。并用大量的生理盐水或抗生素盐水冲洗腹腔, 行腹腔引流术。以后有条件再行肿瘤Ⅱ期切除。 3.3.2 Welch 认为，病理分期相同的结肠癌穿孔与否其远期生存率基本相同，提示穿孔后种植转移的可能性很低。更有人明确指出，穿孔后的某一段时间内炎症过程可能延迟或阻碍癌细胞的种植或扩散。因此对结肠癌穿孔患者不要贸然放弃根治或姑息切除，使患者能获得较长期的生存机会。在术中发现穿孔后即关闭缝合，尽量减少腹腔污染。若条件允许, 尽量切除肿瘤。结肠癌并发穿孔过去常被认为有癌细胞种植、扩散, 预后极差, 通常不考虑做肿瘤切除。但近年医界认为, 炎症过程实际上可能延迟或阻碍癌细胞的种植或扩散。结肠癌并发穿孔的早期并不立即出现癌细胞的扩散。而且一个很大且生长很快的肿瘤可以发生出血、梗阻、再次穿孔而可能需要更大的手术治疗。故除非生存的可能性极小或有远处、腹腔内的广泛转移, 或侵润周围组织无法切除者, 否则还是应尽量切除肿块以提高生存率和生活质量。 3.3.3 切除肿瘤手术方式的选择。选择何种手术方式需依外科医生的判断和经验而定。一般认为，对于穿孔时间在6 ～ 8 小时以内，全身情况好，穿孔小，腹