结节性甲状腺肿并存甲状腺癌的诊断与治疗(附236例临床报告).docVIP

精品论文 参考文献 结节性甲状腺肿并存甲状腺癌的诊断与治疗(附236例临床报告) 刘统成1 朱国献2 　　(1公安边防总医院普外科 广东深圳 518029) 　　(2深圳大学第一附属医院 广东深圳 518034) 　　【摘要】目的：探讨结节性甲状腺肿与甲状腺癌并存的临床特点和诊治原则，进一步提高对该病诊断和治疗的认识。方法：对236例结节性甲状腺肿与甲状腺癌并存的临床资料进行总结与分析。结果：本组病史平均19.6年；年龄平均38.4岁；术前诊断率为23.4%；伴发甲亢率为1.7%；微小癌占96%；乳头状癌为主要病理类型。结论：病史长及年龄偏大的结节性甲状腺肿患者应想到合并甲状腺癌的可能，此时结节性甲状腺肿的手术适应证应适当放宽；本病术前诊断率低，应重视术中对可疑结节的探查,应常规行术中冰冻病理检查，根据术中冰冻结果采用相应术式。 　　【关键词】结节性甲状腺肿 甲状腺癌 诊断 治疗 　　【中图分类号】R736.1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）15-0013-02 　　甲状腺疾病国内外发病率均较高，其中深圳地区结节性甲状腺肿最为常见。当多结节中某个结节出现恶性时，术前临床诊断不易，甚至术中也漏诊。本文结合236例临床分析，旨在探讨两者并存的临床特点、早期诊断要点及治疗原则。 　　1 临床资料 　　1.1一般资料 　　本组236例结节性甲状腺肿并甲状腺癌患者，其中男性62例，女性174例，男:女=1:2.8, 年龄19～71岁，平均38.4岁。病程最短3个月，最长达48年，平均19.6年。出现甲亢症状4例，伴有呼吸困难11例，伴声音嘶哑3例。 　　1.2术前诊断 　　55例经术前“临床表现或彩超”诊断，诊断率23.4%。临床表现的诊断依据是：①甲状腺结节同时伴声嘶出现；②结节质硬、固定及边界不规则；③结节伴局部或颈部淋巴结肿大；④多年存在的甲状腺结节短期内生长较快，质地变硬；⑤甲亢患者同时伴发的甲状腺冷结节。彩超的诊断依据：(1)结节形态不规则，边界模糊不清，结节后部回声衰减；(2)结节内伴砂粒状钙化；(3)断面图上可见肌肉受侵现象；(4)甲状腺结节伴同侧颈淋巴结肿大；(5)结节血流丰富，入瘤动脉血流阻力指数高(PI＞0.65)。本组55例术前诊断病例主要经术前有经验的彩超医师诊断。 　　1.3术中冰冻病理诊断情况 　　本组236例中有9例术中冰冻不能明确诊断，需术后石蜡甚至免疫组化进一步诊断，冰冻病理不能诊断率为3.8%，无假阳性病例。 　　1.4病理 　　表1.病理情况 　　2 讨论 　　2.1 结节性甲状腺肿合并甲状腺癌的发病情况 　　临床上发现不少结节性甲状腺肿与甲状腺癌并存的病例，且近年有增加趋势。有报告[1]4415例结节性甲状腺肿，其中并发甲状腺癌262例，占结节性甲状腺肿的5.9%，占同期甲状腺癌病例的33.9%。有作者[2]在442例结节性甲状腺肿中发现甲状腺癌40例，发现率为9.0%。至于结节性甲状腺肿是否属癌前病变，目前医学界尚存争论。但我们认为结节性甲状腺肿确实会发生恶性变，本组中有4例病理明确提示结节癌变。关于结节性甲状腺肿发生癌变的机制，可能因结节长期受促甲状腺激素的刺激，引起细胞内的DNA发生基因变异所致。 　　2.2结节性甲状腺肿并甲状腺癌的临床特点 　　从本资料分析可发现本病的一些临床特点：①病史长；②患者年龄偏大；③继发甲亢出现率高；④临床症状温和；⑤预后较好的微小癌、乳头状癌和混合癌所占的比例较大。 　　2.3结节性甲状腺肿并甲状腺癌的诊断 　　由于结节性甲状腺肿中的甲状腺癌的病理类型以微小癌、乳头状癌和混合癌为多，加上病史长，肿物生长慢，癌肿往往被结节性甲状腺肿的征象所掩盖，因而术前诊断困难，甚至术中冰冻也不易诊断。本资料236例中，术前诊断为可疑和恶性的55例，诊断率仅为23.4%。将宏传[1]报道20例术前无一例得到诊断。误诊原因可能为：(1)囊性变及钙化。肿瘤常因缺血坏死产生囊性变及钙化，这可使临床医生产生错觉，以为囊性变及钙化是良性肿瘤的特征而没考虑到甲状腺癌的诊断。(2)结节性甲状腺肿并甲状腺癌时，临床表现为双重性，且以前者为主。(3)结节性甲状腺肿中甲状腺癌的癌灶小，有的仅为部分癌变，不易被临床察觉。(4)手术者未对切除标本仔细解剖研究，也未送冰冻检查。 　　如何提高结节性甲状腺肿并甲状腺癌的诊断率，避免再次手术，我们认为，首先必须提高对结节性甲状腺肿内甲状腺癌的认识，尤其对病史长者，不要只满足于结节性甲状腺肿的诊断；常规对每个结节进行术前彩超检查[3]，了解其血流情况及入瘤动脉的血流阻力指数；第三，手术中对切除标本应仔