医疗保险医疗服务管理讲座 PPT课件.pptVIP

医学资料 医学资料 三、医疗保险服务管理 3.住院管理 3.8 出院时院方应出具住院治疗情况资料，可要求带与疾病治疗有关的药品（限口服药，不得带检查和治疗项目出院），其中急性病不得超过7天量，慢性病不得超过15天量，品种不得超过4个；有权向院方索取住院治疗期间的相关诊疗信息资料（包括疾病诊断证明、住院医疗费用发票、住院费用清单、住院费用明细表等）。 医学资料 三、医疗保险服务管理 3.住院管理 3.9 如住院前72小时内，在同一医院急诊室因急诊抢救发生了费用，出院前需报该院医保科审核后纳入住院费用一并结算，经办机构不直接办理费用核报。 医学资料 三、医疗保险服务管理 4. 意外伤害管理 4.1 按规定准予支付的意外伤害患者包括：因年迈行动不便、因病（如高血压、低血糖、骨质疏松、脑血管意外后遗症等）和确属不可预料原因导致的无第三方责任的意外伤害患者。因工伤、生育、自残、自杀、他伤、犯罪、酗酒、吸毒、宠物致伤、交通、医疗事故等原因造成的伤害不属于意外伤害范畴。医院接诊意外伤害患者后，必须严格按有关文件规定进行审核，符合条件可将其费用纳入医保结算，审核资料归档备查。 医学资料 三、医疗保险服务管理 4. 意外伤害管理 4.2 参保人员由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。超过第三人责任部分的医疗费用，医院应先向经办机构申报，经审核通过后，按基本医疗保险相关政策支付。 医学资料 三、医疗保险服务管理 4. 意外伤害管理 4.3 4.2规定中应当由第三人支付的医疗费用，第三人不支付或者无法确定第三人的，在医疗费用结算时，参保人员可以向医保部门书面申请基本医疗保险基金先行支付，并告知造成其伤病的原因和第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的情况。医院应配合提供相关材料和证明。 医学资料 三、医疗保险服务管理 4. 意外伤害管理 4.4 医保部门在接到参保人员根据4.3规定提出的申请后，经审核确定其参加基本医疗保险的，按照基本医疗保险基金支付的规定，经系统先行支付相应部分的医疗费用。基本医疗保险基金先行支付后，医保部门有权向第三人追偿。 医学资料 三、医疗保险服务管理 5. 特殊病种管理 根据相关规定，特殊病种门诊补助待遇享受人员，在出院后15日内不能享受特殊病种门诊补助；享受特门待遇的肾移植术后、尿毒症患者，根据当月费用发生的实际情况，经审核同意后可作适当调整。 医学资料 5、特殊病种管理 5. 1、什么是基本医疗保险特殊门诊补助 基本医疗保险特殊门诊补助是针对少数病情较重、病程较长、门诊治疗费用较大的参保患者实行的门诊医疗费的部分补助，需按规定申报，并经规定程序审核批准。（具体见湘劳社字[2003]208号、湘医险通字[2005]12号） 三、医疗保险服务管理 医学资料 5.2 特殊门诊病种范围 目前纳入省直医疗保险特殊门诊补助的病种共计35种，具体见下表。 恶性肿瘤 再生障碍性贫血 多发性硬化 中枢神经系统脱髓鞘疾病 尿毒症 慢性活动性肝炎 重症肌无力 垂体瘤 肾移植术后 侵润型肺结核 肝豆状核变性 克隆病 高血压三期 慢性血小板减少性紫癜 肝移植术后 癫痫 肺心病 肝硬化 多发性骨髓瘤 植物人 风心病 精神分裂症 系统性硬化病 癌症恶病质 哮喘 脑中风 类风湿性关节炎 慢性心力衰竭 糖尿病 冠心病合并心梗 帕金森病 系统性红斑狼疮 老年性痴呆 银屑病（泛发性） 血友病 三、医疗保险服务管理 医学资料 5.3 基本原则 特殊门诊补助只是一种“补助”，而不是“补足”。其原则是：遵循科学分类、坚持对症治疗、定期复查病情、康复不再享受、统筹适当补助、费用共同分担。 三、医疗保险服务管理 医学资料 三、医疗保险服务管理 6. 投诉管理 在住院治疗过程中，发生下列情况，您可以依次按以下途径解决：①与主管医生、护士长、科主任沟通；②报告该医院医保科；③向经办机构投诉： 6.1 以次均费用控制指标*为由催赶患者出院或要求患者自费住院； （注*：次均医疗费用控制指标是定点医院协议年度内所有住院病人的平均费用指标。该指标是医保经办机构与定点医院根据医保政策及相关情况协商确定的，是一个宏观控制指标，主要起宏观调控作用，并非针对某个具体患者设置的住院费用限制。患者是否可以出院，医疗机构判断的唯一标准是患者病情，而不是医疗费用的多少，更不能因为医疗费用超过次均控制指标而催赶患者出