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医学资料 医疗保险概论 张华 公共卫生学院医疗保险系 TEL：025E-mail: happyzhanghua@163.com QQ：807741719 目录 基础理论 基本概念 疾病风险：指在人的生存过程中，由于疾病而带来的经济、生理、心理等损失的风险。 -人身风险 -复杂性 -社会性 医疗保险，是保险的一种，即为补偿因疾病带来的医疗费用的保险。 广义的健康保险（health insurance） 狭义的医疗保险（medical insurance ） 二者区别表现在：医疗保险主要对参保人因病就医的医药费进行补偿；健康保险不仅对疾病造成的经济损失，而且对分娩、残疾、死亡也给予经济补偿，以至支持疾病预防、健康维护等等。 医疗保险分类 根据保险性质的不同 社会医疗保险 商业性医疗保险 二者区别具体表现在保险性质、管理体制、保险对象、保险关系、保险费负担、保险待遇。 医疗保险系统 我国医疗保险机构的组织网络 医疗保险制度模式 国家（政府）医疗保险模式 政府直接举办，如英国 社会医疗保险模式 立法强制实施，如德国 商业医疗保险模式 自愿参加，如美国 储蓄医疗保险模式 强制储蓄，如新加坡 国家（政府）医疗保险模式 主要特征 （1）医疗保险基金绝大部分来源于国家财政预算。 （2）卫生行政部门直接参与医疗服务的计划、管理、分配与提供，医疗基金往往通过全额预算下拨给政府举办的医疗机构，或是通过合同购买民办医疗机构、私人医生的医疗服务。 （3）向全体国民提供免费或低收费的医疗服务，体现了公平性和福利性。 （4）卫生资源的配置具有较高的计划性，市场机制对其基本不起调节作用。 英国的卫生服务制度 英国于1948年通过并颁布了《国家卫生服务法》，建立起由政府提供卫生保健经费、由国家统一管理卫生保健事业的国家医疗保险体系，称为国家卫生服务制度（NHS，National Health Service） NHS的特点 卫生服务系统基本上为国家所有，卫生资源筹集与分配、卫生人力管理、卫生服务提供等由国家统一管理。 政府通过税收筹措卫生保健经费，然后根据各地区人口数并考虑年龄、性别、健康水平等因素，将资金分配到各个地区，并由各地区的卫生管理部门向卫生机构直接拨款，为全体居民提供免费或价格极为低廉的卫生服务。 社区卫生服务是国家卫生服务体系重要组成部分，社区卫生服务提供者扮演着“守门人”的角色，并为居民提供费用较低且较方便的综合性卫生服务。 社会医疗保险模式 社会医疗保险是通过国家立法强制实施的一种社会保险制度。医疗保险基金的筹集方式是由雇主和雇员缴纳，政府酌情补贴。医疗服务通过医疗保险机构来实施管理和提供。 目前，世界上有100多个国家采取这种模式，是使用最多的模式。代表性的国家有德国、法国和日本。 主要特征 医疗保险资金筹集可以得到法律的保证。 保险金实质上是国民收入的再分配，或者说是个人收入的横向转移 。 医疗基金管理一般为现收现付制 。 所提供的医疗服务通常不是全部免费的，被保险人需自付一部分医疗费用。 通过不同支付方式来调节医疗服务提供者行为。 德国的医疗保险制度 德国是世界上第一个建立医疗保险制度的国家，早在俾斯麦执政时期的1883年就制定了《疾病保险法》，至今已有一百多年的历史，目前已经形成较为完善的医疗保险体系。 德国医疗保险主要特点 按照收入一定比例来筹集医疗保险基金 保险组织同医疗服务提供者(如医生、医院、药房等)签订合同，后者按照合同中的规定为参保人提供医疗服务 由职工和雇主代表所组成的委员会实行自主管理 引进了私人医疗保险所采取的保费返还制度来进行费用控制 商业医疗保险模式 商业保险型医疗保险模式是将医疗保险作为一种商品按市场原则自由经营的保险形式。 即通过市场来筹集费用和提供服务，对医疗保险机构、医疗服务机构和医疗服务实行市场调节，属营利性质。医疗服务的供给、医疗服务的价格等是通过市场竞争和市场调节来决定的，政府基本不干预或很少加以干预，在管理体制上属于市场体制型。 主要特征 （1）社会人群自愿投保，共同分担由意外事故所造成的经济损失。 （2）保险人与被保险人签订合同，缔结契约关系，双方履行权利和义务。 （3）医疗保险作为一种特殊的商品，其供求关系由市场进行调节，保险机构根据社会的不同需求开展业务。 （4）除一些非营利的保险组织外，大多数医疗保险机构以营利为目的。 美国的医疗保险制度 保障体制构成 私人医疗保险 社会医疗保险 福利医疗保险 医疗服务系统 私立医疗服务系统 政府资助的医疗服务系统 军人医疗服务系统 退伍军人医疗服务系统 医疗照顾制度Medicare：1965年国会正