护理不良事 件课件课件.pptVIP

1、当事人积极主动上报，事件起因、经过、结果比较熟悉，能比较真实的记录事件过程，找到发生的根本原因。 2、出现不良事件能够得到及时有效的处理。 3、通过及时的与大家分享错误，避免了同行发生类似错误。 4、为管理者提供医疗安全管理的真实依据。 鼓励上报是为了避免类似错误的重现，是为了减少不良事件的发生率。 发生了严重不良事件不仅是一个人的事，与病人性命、医院发展息息相关。 护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士面对的是生命的延续和生存的质量，因此，保证护理安全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行为，护士应不断增强责任心，加强护理理论学习，善于观察分析和总结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高护士整体素质，促进人类健康事业的发展。 护士要有一双愿意工作的手和一颗善良的心。 南丁格尔   哈哈今天就要上班了，有活干才会有饭吃 医院吸引病人靠医生，留住病人靠护士。 病人可以没有县医院，但县医院不可以没有病人。 做好护理工作尤其重要 ——护理工作与病人安全关系密切 有研究表明，临床护理工作与病人安全 相关性指标，如：病人抢救成功率、病人的并发症、卧床病人压疮、给药错误；等等有密切关系. 在医疗差错、事故的发生率统计中，医生占38%、药 师占11%、护士占38%，同时，在其他人员30%——50%的差错、事故中，2%源于护士。 不良事件原因分析 第1位 沟通不够 第2位 人员的能力 第3位 对病人观察评估不及时、不全面 第4位 人力不足 第5位 信息的可信性 第6位 未按操作规程 发生护理差错的类别: (一) 给药错误（包括种类错误、剂量错误、 途径错误）； (二) 操作失误； (三) 发生压疮； (四) 管路脱出； (五) 病人跌倒坠床； (六) 服务态度不好引发纠纷等。 第一位：输液 第二位：配换药（及时性、准确性） 第三位：查对医嘱 第四位：发放口服药 第五位：注射 第六位：管路护理 第七位：化验查对 第八位：手术准备交接 第九位：压疮 护理不良事件定义 护理不良事件是指伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件。 护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。 一、配换药（及时性、准确性） 1、2012年5月25日 22床病人手术当日有医嘱5%GS500ml+Kcl 10ml+胰岛素8u ivdrip ，换液体时责任护士发现没有加药者签名，经询问才知道Kcl 10ml已加，胰岛素未加药。 2、 2012年7月14日 摆药时错把多西紫杉醇摆成紫杉醇，查对时发现。 改进措施： 1、加强责任心 。2、特殊药物、非常规剂量在输液卡上做标记。3、严格执行“三查八对”制度，尤其是操作后查对4、认真执行操作规范，加药后及时签名。 二、发放口服药（及时性、准确性） 1、2012年6月20日 64床出院带药发给34床病人。 改进措施 1、改进工作流程，出院带药打出院带药清单，按清单给病人发药。2、认真执行“三查八对” 改进措施： 1、输液时及时悬挂巡视单，更换液体及时签名。2、及时查看输液管路及输液部位情况。3、临时医嘱及时处理到巡视单上。4、当日用药、明日用药明确标示。5、加强对实习学生的培训，认真查对。6、增加医嘱查对次数，除每周两次大查对外，建议科室每天进行医嘱大查对，周一护士长必须参加。 四、注射 1、2012年5月10日 医嘱 VitB1、B12 500vg im qd，责任护士从治疗单抄治疗卡时错抄为低分子肝素5000u IH，病人怀疑以前并未打此针时才发现用错药，观察病人情况未述不适。 1、每天打印注射卡，根据注射卡做各项治疗。2、认真执行医嘱查对制度。 六、查对医嘱 1、2012年6月20日 一病人医嘱为0.9%NS250ml+头孢呋辛2.0 ivdrip q12h ，护士处理医嘱为0.9%NS250ml+头孢呋辛2.0 qd 改进措施： 1、认真执行医嘱查对制度，加强医嘱自查。 七、管路护理 1、2012年6月17日 产妇行剖宫产术后第一天，大夫医嘱停导尿，下午交接班时发现没拔尿管。 改进措施： 1、及时执行各项医嘱。2、责任护士加强责任心，工作忙时可将当班各