点阵激光知情同意书.doc

患者知情同意书（点阵激光治疗） 尊敬的患者朋友，请您认真阅读有关点阵激光治疗的资料，以便您正确理解其中的含义，做出是否接受本项治疗的决定。 点阵激光治疗原理：利用“微创伤修复”理论，即：激光光斑被分成50～100个直径 为几十微米的子光斑，可在皮肤上均匀打下微细的小孔，造成表皮微剥脱效应， 有效去除色斑及增生组织；同时，每个光斑间留有正常的皮肤组织，从而启动机体 自然愈合机制，并促进新胶原蛋白再生，使皮肤皱纹减少，弹性增强，达到“皮肤重 建”效果。 适应症：痤疮凹陷性瘢痕、各种增生性瘢痕、皱纹、毛孔粗大、色斑、咖啡斑、雀斑样痣、 脂溢性角化等。 禁忌症：妊娠及哺乳期妇女、急性炎症、高度敏感对治疗不耐受、恶性肿瘤等患者。 治疗部位：面部、头颈部、身体的其他部位。 治疗所需时间：点阵激光治疗所需时间取决于治疗面积的大小、整个面部治疗只需30分钟左右即可完成。 疗程：点阵激光需多次治疗，影响治疗次数和疗效的因素有：病种、部位、时间、病变深浅、年龄、性别、对点阵激光治疗的反应、个体差异、生活习惯等，局部治疗每次间隔3-4周，全面部治疗每次间隔4-6周。 治疗反应：多数患者在治疗过程中有轻微的疼痛感，但有些人对疼痛敏感。刚接受治疗的皮肤会有些发红和肿胀，皮肤有灼热感，治疗后24小时红肿逐渐消退。2-3天治疗部位开始出现细小黑痂并逐渐脱落，5-7天皮肤基本愈合，恢复正常。少数病人治疗后红肿不消退或出现水疱，不要自行处理，尽快到本中心复诊。个别病人治疗后出现暂时性色素沉着或色素脱失，一般会逐渐恢复正常，时间因人而异。如果由于某种需要而加大治疗能量则治疗反应也会加大，可能出现点状出血或水疱，需要按医嘱适当护理，一周左右可能消退，一般不会留下瘢痕。个别人对光子治疗和疼痛敏感，可在术前适量涂抹利多卡因乳膏进行表面麻醉30分钟后再行治疗。治疗前向医生说明，先进性小面积试验治疗，观察反应后再进行治疗。 术后护理：术后当天可进行适度冷敷，7天内创面禁止接触水，注意防晒，避免搓、抓。创面可适量涂抹湿润烧伤膏或敷胶原蛋白面膜，以减轻余热损伤，促进创面修复。创面愈合后，新生皮肤注意保湿和防晒。 安全性：点阵CO2 激光使用了随机点阵扫描技术，极大的减少了保留部分的热损 伤，并利用“微创伤修复”机制，缩短了治疗后的停工期，加快了愈合速度，减少了 红斑的产生，只要不发生继发性感染，不会形成瘢痕。治疗后部分患者会有暂时性 色素沉着，注意防晒及给与相应治疗，一般3个月或更长时间内可消退。 由于个体差异和医学发展的局限性，可能有一些尚未知因素对本项治疗技术有影响，敬请患者理解。 我已认真阅读上述有关点阵激光治疗的资料，有机会向医生提出问题，得到答复，能正确理解其中的含义，我签字同意接受点阵激光治疗。 经治医生签字： 患者签字： 时间 年 月 日 时间 年 月 日 点阵激光治疗仪 治疗记录卡 医师： 治疗设备： 日期： 年 月 日 姓名 性别 年龄 邮编 住址 电话 治疗目的 皮肤状况 部位 大小（cm） 数量 程度 色斑 病 症 痤疮凹陷性瘢痕 各种增生性瘢痕 皱纹 毛孔粗大 其他 皮肤类型 并发症 既往治疗史及后遗症 备注 费用 治疗情况记录 波长： 照片编号： 费用： 第一次 治疗日期 年 月 日 经治医师 总能量 微脉冲能量 点阵覆盖率 重复次数 光斑大小 形状 术后即刻反应及处理方法 术后医嘱 患者签字： 医师签字： 治疗情况记录 波长： 照片编号： 费用： 第二次 治疗日期 年 月 日 经治医师 总能量 微脉冲能量 点阵覆盖率 重复次数 光斑大小 形状 术后即刻反应及处理方法 术后医嘱 患者签字： 医师签字： 治疗情况记录 波长： 照片编号： 费用：