神经内科新进展PPT.ppt

2014神经内科重要进展概述 非瓣膜性房颤患者的卒中预防指南（2014） 急性缺血性卒中早期管理指南解读（2013年美国心脏协会/卒中协会） 2013年老年人颈动脉粥样硬化性疾病诊治我国专家共识 脑小血管病 非瓣膜性房颤（NVAF）患者 卒中预防指南（2014） 使用抗凝治疗的人群 临床医师应该告知NVAF患者，只能在权衡卒中风险降低的潜在利益与大出血风险增加的潜在危害之后才能决定是否使用抗凝剂，并且应该强调判断和偏向性在决策中的重要作用。 临床医师应该向NVAF患者和伴有短暂性脑缺血发作或卒中既往史的患者提供抗凝治疗。 临床医师应该使用风险分层方案以表明他们的判断，哪些NVAF患者可能更受益于抗凝治疗，但他们不必硬性解释这些工具所推荐的抗凝阈值作为哪些患者需要进行抗凝治疗的决定指标。 选择哪种抗凝剂？ 对于颅内出血风险较高的患者，临床医师应该向需要抗凝治疗患者提供达比加群、利伐沙班或阿哌沙班，因为与华法林相比较，他们脑出血的风险较低。? 对于不愿意或无法定期进行国际标准化比率（INR）测试的患者，临床医生应该给予达比加群、利伐沙班或阿帕沙班（ B级） 高龄老人抗凝推荐 如果伴有NVAF的老年人（年龄75岁）最近没有无缘由出血或颅内出血，那么临床医师应该向他们提供口服抗凝药。 临床医师可能会向伴有痴呆或偶然跌倒的NVAF老年人提供口服抗凝药。然而临床医师需要忠告患者或其家属，对于伴有中度至重度痴呆或经常跌倒的患者来说，口服抗凝药的风险效益比是不确定的（B级）。 2014年国际卒中大会 研究亮点： 无论患者年龄（超过80岁的患者） ，及时溶栓可改善卒中结局。 3.缺血性卒中急性期溶栓药物的选择 2.再次强调溶栓时间窗的重要性 1.远程医疗救治体系的建立 5.其他的治疗措施 2013年美国心脏协会/卒中协会急性缺血性卒中早期管理指南解读 4.急性缺血性卒中早期取栓装置的应用 远程医疗救治体系的建立 新指南强调了远程医疗救治体系在急性缺血性卒中中的作用 循证医学证据：临床预后与治疗起始时间显著相关； 现代通讯与网络技术的发展，为建立现代化的急救体系提供了技术平台； 各地建立初级卒中中心 远程医疗网络 高级卒中中心应用远程影响，实现远程会诊 远程医疗救治体系建立的迫切性 西方发达国家 80~90%急性缺血性卒中患者在时间窗内得不到溶栓 静脉溶栓时 间窗 我国 能够得到溶栓治疗 的患者不到 1% 远程医疗救治体系建立 很多大的医学中心虽已建立远程会诊中心，很少涉及急性卒中救治领域 现 状 强调时间窗的重要性 强调溶栓时间窗的重要性 急诊分诊台 CT室 急诊检验室 DSA室 0-4.5h 4.5-6h 脑梗死 不符合溶栓标准或拒绝溶栓 符合溶栓标准且同意溶栓 返回急诊 脑出血 动脉溶栓 静脉溶栓 其他 脑外科会诊 返回急诊 CT检查后 临床（NIHSS评分）及影像评估 急诊二线 3. 收入卒中病房溶栓 溶栓急诊流程 静脉rt-PA的时间窗 3 h:最佳结局 4.5 h:治疗有效 4.5-6 h:可能有效 6 h:选择性患者可能有效 ATLATIS, ECASS, and NINDS-rt-PA Stroke Study. Lancet 2004;363:768-774 强调溶栓时间窗的重要性 新指南强化了时间在卒中早期干预的特殊意义 影像学检查应在入院45min内完成； 最初的实验室急诊评估：血常规、凝血、生化； 血糖检查：使用静脉溶栓药物前； 其他：心电图等检查可与溶栓治疗同步进行 强调溶栓时间窗的重要性 缺血性卒中急性期溶栓药物的选择 重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）仍是唯一有确切疗效的溶栓药物，其用法与用量无明显变化 其他溶栓药物，包括尿激酶只建议在临床试验中应用——我国和欧洲指南的差别 我国指南：除了rt-PA外，尿激酶也被认为是有效的溶栓药物（尿激酶相对rt-PA廉价；一些单中心临床试验显示了其的安全性和有效性） 急性缺血性卒中早期取栓装置的应用 急性缺血性卒中早期取栓装置的应用 新英格兰杂志发表了3篇有关急性缺血性卒中早期血管内治疗与静脉溶栓的多中心临床随机对照试验结果——无论是联合静脉溶栓还是在影像学指导下的血管内介入治疗，与单纯静脉溶栓治疗相比，均未显示出明显优势 [1]Interventional Management of Stroke(IMS)IIIInvestigators Endovascular therapy after intravenous t—PA versus t-PA Alone for stroke[J]．N Engl J Med，2013，368(10)：893．903． [2]SYNTHESIS Expan