麻醉与围术期医学PPT.ppt

从“麻醉学”过渡到“麻醉与围术期医学”是麻醉学发展的应走之路 东南大学附属中大医院 麻醉科 景亮 jinglg@ 一、对麻醉与围术期医学关系的朦胧感觉（1） 作为麻醉科主任，要： 精于麻醉学理论和技术 善于处置危难重症 严于学术道德 敢于承担领导责任 勇于探索学科建设道路 融于医疗团队 淡于名利地位 一、对麻醉与围术期医学关系的朦胧感觉（2） 在麻醉实践中，经常感到麻醉质量的提高和控制不是靠简单的会议和决议，不是靠制定繁杂的制度所能解决。 麻醉医生对自身医疗责任意识的提高，对医疗过程的总结和反思，与手术医生和ICU医生的交流，都对麻醉质量的提高和改善有重要意义。 由此产生最起码的直觉，麻醉质量与围术期医疗密切相关，围术期医疗活动不能只停留在口头，作为科主任必须带头身体力行，督促检查。 一、对麻醉与围术期医学关系的朦胧感觉（3） 从今年7月起，我科强化了术前的访视和术后随访工作，术后随访情况由学生和进修生汇报改为住院总、住院医师亲自汇报，科主任抽查主治医师以上的术后汇报工作。术前特殊病情需向主任或值班主任汇报，及时与病房医生沟通。 通过以上活动对改善麻醉质量有一定促进作用。 举例 女，80，3428XX。左股骨颈骨折，入院三天后拟行全髋置换术，麻醉科看病人发现电介质异常，K 3.39mmol/L， Na 112 mmol/L, Cl 78.2 mmol/L, 停手术纠正，四天后基本正常,同意手术,术后恢复顺利。 男，76，3421XX。高血压病（180/100，高危）股骨颈骨折，上呼吸道感染，胸片双肺纹理增多，咳嗽，多痰，连续三天发烧，体温波动在37.7-38.0之间。骨科拟行全髋置换。麻醉科看病人后建议暂停手术，控制肺部感染，呼吸道症状缓解后手术。骨科最终采纳麻醉科意见，病人连续四天治疗后，硬膜外麻醉下手术，术后恢复顺利。 也有麻醉科保守的时候： 男，28，3426XX。 胸腰椎骨折复合伤， 术前连续三天发烧38, 发烧前3天 WBC170000,中性83％.术前一天物理降温，给予抗菌素。C-蛋白46，手术胸腰椎，股骨、胫腓骨、跟骨切开复位，同种异体骨植骨内固定。考虑到全身免疫反应增强实施植骨恐有影响，麻醉科建议停手术，速复查血常规，明确发烧性质治疗后手术。骨科急查血常规，WBC和中性正常，考虑为创伤后吸收热发烧，要求如期手术。麻醉科同意，术后随访恢复好。麻醉科也要考虑骨科意见。 术前调控不当给麻醉带来风险 外院急会诊麻醉。男，74岁，胃癌伴幽门梗阻，低 Na、Cl血症, 低蛋白血症（2.3g), 高血压、糖尿病（16mmol/L)、糖尿病性心脏病, 贫血（HB8.6g). 术前三天作了电介质纠正和输血，但血糖一直波动在13-18mmol/L，在全麻下行胃癌根治术。 手术历时6小时，失血1200ml±，术中血压波动，循环维持多方调整，控制容量，控制血糖,胰岛素用量达60u,血糖基本波动在12-15mmol/L。 术前调控不当给麻醉带来风险 术后40分清醒，拔管。呼吸平稳，镇痛治疗，输血至HB10g以上。 但血糖急剧反弹至18mmol/L，夜12点电话会诊，指导：1.容量，2.胰岛素治疗，3.补电介质，4.镇静 两天后血糖逐步控制，无其他并发症，10天顺利出院。 老年糖尿病人，一定要重视术前机体内环境调整，减少术后危险 术后的随访对麻醉及疼痛治疗方案调整有利 术后镇痛管理，效果评价，处方调整： －腔镜手术的术后镇痛（凯纷？凯纷＋利多卡因？） －瑞芬太尼静脉麻醉的利弊（痛觉过敏的程度，治疗方案： 用法优化？ 小剂量芬太尼？ 凯纷？ 凯纷＋氯胺酮？ 凯纷＋利多卡因？ 诺扬？ PONV与术中麻醉用药方案的关系，优选用药？ －易感人群（儿童、妇女、非吸烟人群） －药物：吸入麻醉剂、阿片类药物、新斯的明、曲马多？ －优化应用麻醉剂的效果：丙泊酚，地塞米松，5－HT blocker －上述药物和措施的实施时间？ 术后随访对防治麻醉并发症有利 了解肺部并发症的发生率和关联因素 －麻醉方式，药物选用（肌松剂），输液量是否妥当？ －呼吸功能锻炼，全身营养状况，术前脏器功能等 了解休克病人术后的治疗转归，麻醉过程与之的相关因素？ 术前已存的加杂症对术后恢复的影响，修正术前准备 的观念和指征 －糖尿病，高血压，凝血机能异常，电介质状况等 术后随访增加麻醉医生