黄俊介读2014中国心衰指南.pptx

心力衰竭临床 新理念新思维--介读2014中国心衰指南黄 峻南京医科大学第一附属医院1.2014中国心衰指南： 框架、主要修订及新理念2.慢性心衰治疗： 基本思路和方案，主要药物及推荐 主要内容2014中国心衰指南将於2月发表内容包括四大主题心力衰竭的诊断和检查慢性心力衰竭的治疗急性心力衰竭的治疗心力衰竭的综合治疗和随访管理正文44000临床评估4000治疗38000随访管理整体治疗2000 急性心衰治疗国心衰指南框架结构(全文约4.6万字) 慢性心衰治疗 15000前言2000 舒张性心衰治疗 2000难治终末期心衰治疗 2000心衰合并临床情况治疗 11000右心衰竭治疗 1000主要修订内容1.醛固酮拮抗剂适用人群扩大至所有伴有症状(NYHAⅡ-Ⅳ级)的心衰患者2. 推荐应用单纯减慢心率的药物伊伐布雷定3. 增加了急性心衰的内容4. 心脏再同步化治疗(CRT)的适用人群扩大至NYHAⅡ级心衰患者主要修订内容5. 推荐应用BNP/NT-proBNP动态监测评估慢性心衰治疗效果6. 慢性心衰类型名称和诊断标准的修订7. 提出患者教育、随访和康复治疗的必要性和重要性新指南推荐：可攺善预后的药物适用于所有慢性收缩性心衰 心功能Ⅱ-Ⅳ级患者 1. 血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI) (Ⅰ，A) 2. β受体阻滞剂（Ⅰ，A） 3. 醛固酮拮抗剂(Ⅰ，A) 4.血管紧张素受体拮抗剂(ARB ) (Ⅰ，A) 5. 伊伐布雷定 用耒降低因心衰再住院率(Ⅱa，B) 替代用于不能耐受β阻滞剂的患者(Ⅱb，C)新指南推荐：可攺善症状的药物推荐应用于所有慢性收缩性心衰 心功能Ⅱ-Ⅳ级患者利尿剂(Ⅰ, C)：对慢性心衰病死率和发病率的影响,并未作过临床研究，但可以减轻气促和水肿，推荐用于有心衰症状和体征，尤其伴显著液体滞留的患者 2. 地高辛 (Ⅱa，B)新指南认为可能有害 而不予推荐的药物1. 噻唑烷类降糖药，可使心衰恶化2. 大多数鈣拮抗剂，有负性肌力作用，使心衰恶化。氨氯地平和非洛地平除外，必要时可用3. 非甾体类抗炎剂(NSAIDs)和COX-2抑制剂，可导致水鈉滞留，使心衰恶化，并损害肾功能4. ACEI和醛固酮拮抗剂合用基础上加ARB，这3种药合用会增加肾功能损害和高钾血症的风险。慢性收缩性心衰治疗流程利尿剂减轻症状ACEI如不耐受ACEI用ARB加用BBNYHA仍II-IV级加用醛固酮拮抗剂NYHA仍II-IV级EF＜35%窦律且HR＞70bpm加用依伐布雷定No1. 考虑地高辛和/或肼苯哒嗪、硝酸异山梨酯2. 如疾病终末期，考虑左室辅助装置和/或心脏移植NYHA仍II-IV级EF＜35%QRS≥130ms/LBBB考虑CRT-P/CRT-DQRS＜120ms考虑ICDNoNYHA仍II-IV级新指南推荐应用醛固酮拮抗剂的人 群显著扩大应用范围：从NYH AⅢ-Ⅳ级扩大至Ⅱ级。推荐等级：Ⅰa，A 主要依据：EMPHASIS-HF 对象：NYHAⅠ-Ⅱ级 结果：主要复合终点显著降低37% 全因死亡率降低24% 所有各个亚组结果与整个研究完全一致 全 EMPHASIS-HF研究:临床意义1. 增加了醛固酮拮抗剂对慢性心衰有益的证据强度2. 扩大了醛固酮拮抗剂治疗慢性心衰的应用范围(从心功能NYHAⅢ-Ⅳ级扩大至Ⅱ级)EMPHASIS-HF研究:临床意义1. 增加了醛固酮拮抗剂对慢性心衰有益的证据强度2. 扩大了醛固酮拮抗剂治疗慢性心衰的应用范围(从心功能NYHAⅢ-Ⅳ级扩大至Ⅱ级)推荐加用醛固酮拮抗剂的理由有降低心衰死亡率的证据应用的适应证已扩大至所有伴症状的（心功能NYHAⅡ-Ⅳ级）心衰患者该药与ACEI联合疗效与安全性均较好有降低心脏性猝死证据2014中国心衰指南更新了慢性心衰药物治疗的步骤和路径，提出心衰标准治疗的金三角慨念第一步 利尿剂（只要有液体滞留）第二步ACEI或β阻滞剂笫三步ACEI+ β阻滞剂(黄金搭档)第四步：醛固酮拮抗剂如螺内酯 适用于心功能NYHAⅡ-Ⅳ级金三角慨念：ACEI＋β阻滞剂＋醛固酮拮抗剂心衰标准治疗的“金三角”慨念应“尽早”和“广泛”应用醛固酮拮抗剂 尽早-是指在“黄金搭档”后不论其疗效，可立即加用 广泛-是指只要没有禁忌症（估计eGFR≤30 ml/min和血钾≥5 mmol/L），所有Ⅱ～Ⅳ级心衰患者（EF≤35%）均可以和应该加用， 不需要等待-ACEI和β受体阻滞剂达到目标剂量或最大耐受剂量。在治疗早期就形成了这3种药物合用和 并驾齐驱的局面，形成了一个“金三角”。调整ACEI和β阻滞剂应用的时间2007中国指南强调： 1.先用利尿剂：消除液体滞留后，再用ACEI、β受体阻滞剂(黄金搭挡) 2.心须：否则疗效差，不良反应增加。局限性：延长了治疗时间，推迟了可降低死